Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2024

Tuberculose: manejo do abandono de tratamento

Gabarito: letra B. O paciente interrompeu o tratamento por 37 dias, o que configura abandono (interrupção ≥ 30 dias). A conduta correta é reiniciar o esquema básico desde o início, com tratamento diretamente observado (TDO) para garantir adesão. As diretrizes do Ministério da Saúde definem abandono como interrupção por período igual ou superior a 30 dias, e o reinício do esquema desde o início é a recomendação padrão nesses casos.

O abandono de tratamento é um dos maiores desafios no controle da tuberculose. A definição técnica, segundo as diretrizes brasileiras, é a interrupção do tratamento por período igual ou superior a 30 dias após a data prevista para o retorno (no tratamento autoadministrado) ou 30 dias após a última dose (no tratamento supervisionado). No caso apresentado, o paciente interrompeu por 37 dias, portanto, tecnicamente, abandonou o tratamento.

A lógica por trás do reinício desde o início é a seguinte: quando o paciente abandona, não se pode garantir que ele tomou as doses de forma adequada e contínua, o que compromete a efetividade do esquema e aumenta o risco de seleção de bacilos resistentes. Recomeçar o esquema completo (2 meses de RHZE + 4 meses de RH) garante que o paciente receba a dose total de medicamentos necessária para a cura, minimizando o risco de falência terapêutica e de desenvolvimento de resistência.

O tratamento diretamente observado (TDO) é a principal estratégia para prevenir novos abandonos. Consiste na observação da tomada da medicação por um profissional de saúde ou por um familiar treinado, garantindo a adesão ao tratamento. O TDO é recomendado para todos os pacientes com tuberculose, mas é especialmente importante naqueles com histórico de abandono.

A distinção crucial aqui é entre abandono e retratamento. O abandono é a interrupção do tratamento por ≥ 30 dias, e a conduta é reiniciar o esquema desde o início. Já o retratamento é indicado para pacientes que tiveram recidiva (nova doença após cura) ou que falharam ao tratamento anterior, e nesses casos o esquema pode ser diferente, com a inclusão de drogas de segunda linha, dependendo do teste de sensibilidade. A banca explora exatamente essa confusão: o paciente que abandonou não é um caso de retratamento, e sim de reinício do esquema básico.

Outro ponto que merece destaque é que o paciente está assintomático e sem alterações no exame físico. Isso não muda a conduta, pois a decisão de reiniciar o tratamento não depende da presença de sintomas, mas sim do fato de o paciente ter abandonado o esquema. A baciloscopia de escarro pode ser solicitada para avaliar a necessidade de isolamento respiratório e para monitorar a resposta ao tratamento, mas não é um pré-requisito para reiniciar o esquema.

Guarde a fronteira entre abandono (reinício do esquema desde o início) e retratamento (esquema especial para recidiva ou falência): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere solicitar baciloscopia e cultura para avaliar resistência e, se positiva, iniciar tratamento para TB multirresistente. Isso seria indicado em caso de falência terapêutica ou retratamento, não em caso de abandono. O paciente abandonou o tratamento, mas não há evidência de resistência. A conduta correta é reiniciar o esquema básico, não partir diretamente para esquema de segunda linha. A baciloscopia pode ser útil para avaliar a contagiosidade, mas não é o que define a conduta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reiniciar o tratamento padrão desde o início e orientar sobre o tratamento supervisionado é exatamente o que preconizam as diretrizes. O paciente abandonou o tratamento por 37 dias (≥ 30 dias), configurando abandono. A conduta é reiniciar o esquema RHZE (2 meses) + RH (4 meses) desde o início, com TDO para garantir a adesão e prevenir novo abandono. O TDO é a principal ferramenta para assegurar a conclusão do tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Retomar o tratamento no ponto em que foi interrompido, completando a duração total, é uma conduta incorreta. Após um abandono de ≥ 30 dias, não se pode garantir a efetividade das doses já tomadas, e o risco de resistência aumenta. A recomendação é reiniciar o esquema desde o início, não retomar de onde parou. Essa alternativa confunde abandono com uma simples pausa no tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado de um novo PPD para avaliar se o paciente permanece infectado é desnecessário e atrasa o tratamento. O paciente já tem diagnóstico de tuberculose pulmonar e estava em tratamento. O PPD é usado para diagnóstico de infecção latente (ILTB), não para reavaliar um paciente com TB ativa em tratamento. A conduta é reiniciar o esquema imediatamente, sem aguardar exames complementares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Modificar o esquema inicial, incluindo drogas de segunda linha, devido ao risco de resistência, é uma conduta incorreta. O abandono, por si só, não indica resistência. A suspeita de TB multirresistente (TBMR) surge quando há falência terapêutica, contato com caso de TBMR ou quando o teste de sensibilidade confirma a resistência. Neste caso, o paciente abandonou o tratamento, mas não há evidência de resistência, portanto, o esquema básico deve ser reiniciado. A troca para drogas de segunda linha seria precipitada e inadequada.

Gabarito: letra B