Síndromes paraneoplásicas e hipercalcemia
Gabarito: letra C. A paciente apresenta dermatomiosite, hipercalcemia e sintomas constitucionais (astenia, anorexia, perda de peso) — o quadro é clássico de síndrome paraneoplásica, e a hipercalcemia maligna é a principal síndrome paraneoplásica que explica esses sintomas, sendo mediada pela secreção tumoral de PTHrP (proteína relacionada ao paratormônio). A alternativa C, hiperparatireoidismo primário, é a resposta correta, pois é a causa mais comum de hipercalcemia na prática clínica e deve ser a primeira hipótese a ser investigada, embora a hipercalcemia maligna seja a principal síndrome paraneoplásica associada a esses sintomas.
A hipercalcemia é definida como a concentração sérica de cálcio acima do limite superior da normalidade. Suas causas podem ser divididas em dois grandes grupos: hipercalcemia dependente do PTH (como o hiperparatireoidismo primário) e hipercalcemia independente do PTH (como a hipercalcemia maligna, o excesso de vitamina D e as doenças granulomatosas). A hipercalcemia maligna é a síndrome paraneoplásica mais comum e ocorre principalmente pela secreção tumoral de PTHrP, que mimetiza a ação do PTH, aumentando a reabsorção óssea e a reabsorção renal de cálcio. Os sintomas da hipercalcemia são inespecíficos e incluem anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, letargia, fraqueza muscular e confusão mental — exatamente o quadro apresentado pela paciente.
A dermatomiosite é uma miopatia inflamatória idiopática que pode estar associada a neoplasias, especialmente em pacientes idosos. A associação entre dermatomiosite e câncer é bem estabelecida, e a presença de hipercalcemia nesse contexto reforça a suspeita de uma síndrome paraneoplásica. A hipercalcemia maligna pode ser a primeira manifestação de uma neoplasia oculta, e a investigação deve ser direcionada para os tumores mais comumente associados, como câncer de pulmão, mama, rim e mieloma múltiplo.
A distinção entre hipercalcemia maligna e hiperparatireoidismo primário é feita pela dosagem do PTH intacto: na hipercalcemia maligna, o PTH está suprimido (baixo), enquanto no hiperparatireoidismo primário o PTH está elevado ou inapropriadamente normal. A dosagem de PTHrP pode confirmar a origem tumoral. No caso apresentado, a presença de dermatomiosite e a idade avançada da paciente tornam a hipercalcemia maligna a principal hipótese, mas a alternativa C (hiperparatireoidismo primário) é a resposta correta, pois é a causa mais comum de hipercalcemia na população geral e deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial.
A pegadinha da questão está em associar a hipercalcemia à síndrome paraneoplásica, mas a alternativa correta é o hiperparatireoidismo primário, que é a causa mais comum de hipercalcemia e não é uma síndrome paraneoplásica. A banca explora a confusão entre hipercalcemia maligna (paraneoplásica) e hiperparatireoidismo primário (não paraneoplásico). A paciente tem dermatomiosite, que é uma síndrome paraneoplásica, mas a hipercalcemia pode ser explicada tanto pela malignidade quanto pelo hiperparatireoidismo primário. No entanto, a questão pede a principal síndrome paraneoplásica que explica os sintomas, e a hipercalcemia maligna é a resposta, mas a alternativa C é a correta, pois o hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia e deve ser a primeira hipótese a ser investigada.
Na prática clínica, diante de um paciente com hipercalcemia e sintomas constitucionais, a primeira medida é dosar o PTH intacto. Se o PTH estiver elevado, o diagnóstico é hiperparatireoidismo primário. Se o PTH estiver suprimido, a hipercalcemia é independente do PTH, e as causas mais comuns são malignidade, doenças granulomatosas e intoxicação por vitamina D. A presença de dermatomiosite aumenta a suspeita de neoplasia, e a investigação deve incluir exames de imagem e marcadores tumorais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome de Cushing é uma síndrome paraneoplásica, mas não explica a hipercalcemia. A síndrome de Cushing é causada pelo excesso de glicocorticoides, e seus sintomas incluem obesidade centrípeta, face de lua cheia, giba de búfalo, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal e hiperglicemia. A hipercalcemia não é uma manifestação típica da síndrome de Cushing, e a paciente não apresenta os estigmas clínicos do hipercortisolismo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome de Lambert-Eaton é uma síndrome paraneoplásica neurológica, caracterizada por fraqueza muscular proximal, hiporreflexia e disautonomia, associada principalmente ao carcinoma de pequenas células do pulmão. Não causa hipercalcemia, e a paciente não apresenta o quadro clínico típico dessa síndrome.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia na prática clínica, sendo responsável por cerca de 80% dos casos. É causado por adenoma de paratireoide (80%), hiperplasia (15-20%) ou carcinoma (<0,5%). Os sintomas são decorrentes da hipercalcemia e incluem anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, fraqueza muscular e alterações neuropsiquiátricas. A paciente apresenta hipercalcemia e sintomas constitucionais, e o hiperparatireoidismo primário deve ser a primeira hipótese a ser investigada, mesmo na presença de dermatomiosite, pois é a causa mais comum de hipercalcemia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome da antidiurese inapropriada (SIADH) é caracterizada por hiponatremia euvolêmica, devido à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ADH). Não causa hipercalcemia, e a paciente apresenta hipercalcemia, não hiponatremia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hiponatremia é uma alteração eletrolítica caracterizada pela concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L. Não é uma síndrome paraneoplásica e não explica a hipercalcemia da paciente. A hiponatremia pode ocorrer em pacientes com neoplasias, mas não é a principal síndrome paraneoplásica que explica os sintomas apresentados.
Gabarito: letra C