Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2024

Diabetes insípido: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. O diabetes insípido (DI) é uma síndrome poliúrica que pode ocorrer por deficiência do hormônio antidiurético (arginina-vasopressina) — DI central — ou por resistência à sua ação nos túbulos renais — DI nefrogênico. A alternativa D está correta porque a neurocirurgia hipofisária é uma causa reconhecida de DI central, decorrente de lesão dos vasos sanguíneos que irrigam a hipófise posterior (neuro-hipófise), comprometendo a síntese ou a liberação de vasopressina. As demais alternativas contêm erros conceituais: a A inverte a fisiopatologia do DI nefrogênico, a B restringe indevidamente o teste de privação hídrica, a C troca o tratamento do DI central (que é desmopressina) por tiazidas (usadas no DI nefrogênico), e a E descreve corretamente a polidipsia, mas a atribui ao DI nefrogênico de forma incompleta — na verdade, a polidipsia é consequência da poliúria, e a resposta inadequada dos rins à vasopressina é a causa da poliúria, não da polidipsia em si.

O diabetes insípido é uma síndrome caracterizada pela incapacidade de concentrar o filtrado urinário, resultando em aumento do volume de urina hipotônica e sede excessiva. A doença pode ser dividida em dois tipos principais: o DI central (ou neurogênico), causado por deficiência na síntese ou liberação de arginina-vasopressina (AVP) pela neuro-hipófise, e o DI nefrogênico (ou renal), causado por resistência à ação da AVP nos túbulos renais. Essa distinção é fundamental porque os tratamentos são distintos: no DI central, a reposição hormonal com desmopressina (análogo sintético da vasopressina) é a terapia de escolha; no DI nefrogênico, a desmopressina é ineficaz, e o manejo envolve tiazidas, dieta hipossódica e anti-inflamatórios não esteroidais.

O diagnóstico diferencial das síndromes poliúricas inclui a polidipsia primária (psicogênica) e as causas de diurese osmótica, como o diabetes melito. O teste de privação hídrica é o método clássico para distinguir essas condições: durante a restrição hídrica, o paciente com DI central ou nefrogênico não consegue concentrar a urina adequadamente, enquanto o paciente com polidipsia primária apresenta concentração urinária normal. A resposta ao teste com desmopressina ajuda a diferenciar o DI central (que responde com aumento da osmolalidade urinária) do DI nefrogênico (que não responde).

A neurocirurgia hipofisária é uma causa importante de DI central, pois a manipulação cirúrgica da região hipotalâmico-hipofisária pode lesar os vasos sanguíneos que irrigam a neuro-hipófise, comprometendo a liberação de vasopressina. Essa complicação pode ser transitória ou permanente, dependendo da extensão da lesão. A alternativa D captura exatamente esse mecanismo, tornando-a a correta.

A pegadinha da banca está em inverter conceitos e tratamentos entre os tipos de DI. O candidato que confunde DI central com nefrogênico erra tanto na fisiopatologia quanto no tratamento. Guarde a fronteira: DI central = deficiência de AVP (tratamento com desmopressina); DI nefrogênico = resistência à AVP (tratamento com tiazidas). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o DI nefrogênico é causado por produção excessiva de vasopressina pela hipófise. Isso está errado: o DI nefrogênico é causado por resistência à ação da vasopressina nos túbulos renais, não por produção excessiva. Na verdade, os níveis de vasopressina estão normais ou aumentados, mas os rins não respondem adequadamente. A produção excessiva de vasopressina não causa DI; ela levaria a um estado de retenção hídrica (SIADH). O erro é uma inversão completa da fisiopatologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o teste de privação de água é indicado para o DI central, mas não para o nefrogênico. Isso é falso: o teste de privação hídrica é indicado para o diagnóstico diferencial de todas as síndromes poliúricas, incluindo tanto o DI central quanto o nefrogênico. O teste ajuda a distinguir DI de polidipsia primária, e a resposta à desmopressina durante o teste diferencia os dois tipos de DI. A alternativa restringe indevidamente a indicação do teste.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento de escolha para o DI central é a administração de tiazidas. Isso está errado: o tratamento de escolha para o DI central é a desmopressina (análogo sintético da vasopressina). As tiazidas são usadas no tratamento do DI nefrogênico, onde a desmopressina é ineficaz. A alternativa troca os tratamentos dos dois tipos de DI.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o DI pode ser uma complicação da neurocirurgia hipofisária devido à lesão dos vasos sanguíneos adjacentes à glândula pituitária. Isso está correto: a neurocirurgia hipofisária pode lesar os vasos que irrigam a neuro-hipófise, comprometendo a liberação de vasopressina e causando DI central. Essa é uma causa reconhecida e importante de DI central, podendo ser transitória ou permanente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a polidipsia é uma característica comum do DI nefrogênico devido à resposta inadequada dos rins à vasopressina. A primeira parte está correta — a polidipsia é comum no DI nefrogênico — mas a segunda parte está errada: a resposta inadequada dos rins à vasopressina causa poliúria (produção excessiva de urina), e a polidipsia é uma consequência compensatória da poliúria, não diretamente da resistência renal. A alternativa confunde causa e consequência.

Gabarito: letra D