GabaritoE — Necrose papilar com obstrução.
Gabarito: letra E. A necrose papilar com obstrução é uma causa renal (intrínseca) e pós-renal de IRA, não pré-renal. As causas pré-renais decorrem de hipoperfusão renal (redução do fluxo plasmático renal), como hipoproteinemia grave, uso de AINE, doença renovascular e uso excessivo de diuréticos — todas presentes nas alternativas A a D.
A insuficiência renal aguda (IRA) é a perda súbita da função renal, classificada em três grandes grupos conforme o local do insulto: pré-renal (hipoperfusão sem lesão parenquimatosa), intrínseca/renal (lesão do parênquima) e pós-renal (obstrução do trato urinário). A causa pré-renal é a mais comum, representando cerca de 55 a 60% dos casos, e caracteriza-se por queda da taxa de filtração glomerular (TFG) por redução do fluxo plasmático renal, sem dano estrutural — por isso é potencialmente reversível se a causa for corrigida rapidamente.
O mecanismo fisiopatológico da IRA pré-renal envolve a ativação de mecanismos compensatórios (sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona e vasopressina) na tentativa de manter a TFG. Quando a hipoperfusão persiste, pode evoluir para necrose tubular aguda (NTA) isquêmica, que é a principal causa de IRA intrínseca. As causas de hipoperfusão incluem hipovolemia (perdas gastrointestinais, hemorragias, queimaduras, uso excessivo de diuréticos), vasodilatação sistêmica (sepse, anafilaxia), redução do débito cardíaco (insuficiência cardíaca, arritmias, tamponamento) e aumento da resistência vascular renal (AINE, estenose de artéria renal, síndrome hepatorrenal).
A hipoproteinemia grave (alternativa A) é causa pré-renal porque reduz o volume plasmático efetivo — na síndrome nefrótica, por exemplo, a hipoalbuminemia diminui a pressão oncótica, reduzindo o volume intravascular efetivo e, consequentemente, a perfusão renal. O uso de AINE (alternativa B) é causa pré-renal por inibir a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras renais, aumentando a resistência vascular e reduzindo o fluxo sanguíneo renal, especialmente em situações de depleção de volume. A doença renovascular (alternativa C), como estenose de artéria renal, reduz diretamente o fluxo plasmático renal. O uso excessivo de diuréticos (alternativa D) causa depleção de volume, levando à hipoperfusão renal.
A necrose papilar com obstrução (alternativa E) é a exceção: a necrose papilar é uma lesão do parênquima renal (causa intrínseca), e a obstrução consequente (por papila necrótica desprendida) configura causa pós-renal. Portanto, não se enquadra como causa pré-renal.
A banca mistura as três categorias de IRA. O candidato pode confundir "doença renovascular" (pré-renal, por reduzir o fluxo) com causa intrínseca, ou achar que "necrose papilar" é apenas renal, esquecendo que a obstrução a torna também pós-renal. O termo-chave é obstrução — ela desloca a alternativa para o grupo pós-renal.
A hipoproteinemia grave, como na síndrome nefrótica, reduz o volume plasmático efetivo por diminuição da pressão oncótica, levando à hipoperfusão renal — mecanismo pré-renal. O texto de apoio confirma: "síndrome nefrótica também podem provocar a diminuição do débito urinário, mas o mecanismo é a redução do volume plasmático efetivo, em razão da hipoalbuminemia, por mecanismo pré-renal".
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINE) inibem a ciclo-oxigenase, reduzindo a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras renais (PGE2, prostaciclina). Isso aumenta a resistência vascular renal e diminui o fluxo plasmático, especialmente em pacientes com depleção de volume — mecanismo pré-renal. O apoio cita "uso de anti-inflamatórios não hormonais" entre os dados clínicos sugestivos de IRA pré-renal.
A doença renovascular, como estenose de artéria renal, reduz diretamente o fluxo sanguíneo renal, causando hipoperfusão — mecanismo pré-renal. O apoio lista "estenose de artérias renais" entre as causas de azotemia pré-renal.
O uso excessivo de diuréticos causa depleção de volume intravascular, reduzindo a perfusão renal — mecanismo pré-renal clássico. O apoio cita "uso de diuréticos" entre os fatores de risco e dados clínicos de IRA pré-renal.
A necrose papilar é uma lesão do parênquima renal (causa intrínseca), e a obstrução do trato urinário pela papila necrótica desprendida configura causa pós-renal. Portanto, não é causa pré-renal. O apoio classifica a IRA pós-renal como "ocasionada por obstrução do trato urinário", e a necrose papilar com obstrução se encaixa nessa categoria, não na pré-renal.
Gabarito: letra E — a única alternativa que NÃO é causa pré-renal de IRA.
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