Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Insuficiência tricúspide: correlação clínica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — ondas "v" proeminentes no pulso venoso jugular, hepatomegalia e sopro sistólico no foco tricúspide (região do processo xifoide) que se acentua com a inspiração — é a tríade clássica da insuficiência tricúspide, confirmada pela manobra de Rivero-Carvallo. A regurgitação do sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole gera a onda "v" gigante no pulso jugular e a congestão hepática, enquanto o sopro holossistólico, audível na borda esternal esquerda inferior, aumenta com a inspiração devido ao maior retorno venoso ao coração direito.

A insuficiência tricúspide (IT) é uma valvopatia do lado direito do coração, caracterizada pelo fechamento incompleto da valva tricúspide durante a sístole ventricular, permitindo o refluxo de sangue do ventrículo direito (VD) para o átrio direito (AD). Essa regurgitação pode ser orgânica (lesão estrutural da valva, como na febre reumática ou endocardite) ou, mais comumente, funcional — secundária à dilatação do anel valvar em pacientes com insuficiência ventricular direita, frequentemente causada por hipertensão pulmonar ou insuficiência cardíaca esquerda avançada.

O exame físico é a chave do diagnóstico. A onda "v" gigante no pulso venoso jugular ocorre porque, durante a sístole, o sangue regurgitado enche o AD e a pressão se transmite retrogradamente às veias jugulares. A hepatomegalia (fígado de estase) e o edema de membros inferiores são consequências da congestão venosa sistêmica. O sopro da IT é holossistólico, mais bem audível no foco tricúspide (4º espaço intercostal esquerdo, junto ao apêndice xifoide), e sua intensidade aumenta com a inspiração — fenômeno conhecido como manobra de Rivero-Carvallo — pois a inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito, intensificando o fluxo regurgitante.

A distinção crucial é com a insuficiência mitral (IM), que também produz sopro sistólico, mas no foco mitral (ápice), com irradiação para a axila, e que diminui ou não se altera com a inspiração (aumenta com a expiração e com o handgrip). A IT, por sua vez, pode irradiar para o mesocárdio e foco mitral, confundindo o examinador — mas a localização xifoide e o reforço inspiratório são os diferenciais decisivos. As demais valvopatias apresentam sopros em outros focos e tempos do ciclo cardíaco: a estenose aórtica é um sopro sistólico de ejeção no foco aórtico (2º espaço intercostal direito), a insuficiência pulmonar é um sopro diastólico no foco pulmonar, e a estenose mitral é um sopro diastólico no foco mitral.

A banca explora exatamente a confusão entre os sopros sistólicos das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). O candidato que memoriza apenas "sopro sistólico = insuficiência mitral" erra a questão. O segredo é correlacionar a localização (xifoide vs. ápice) e a resposta à inspiração (aumenta vs. não aumenta) — critérios que separam as duas valvopatias de forma inequívoca.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral produz sopro sistólico, mas no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), com irradiação para a axila, e que aumenta com a expiração forçada e com o handgrip, não com a inspiração. Além disso, a IM não explica as ondas "v" gigantes no pulso jugular nem a hepatomegalia congestiva isolada — esses são sinais de congestão direita, que na IM só aparecem em fases avançadas com hipertensão pulmonar e falência ventricular direita secundária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estenose aórtica é uma valvopatia do lado esquerdo que produz sopro sistólico de ejeção (crescendo-decrescendo) no foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para o pescoço (carótidas). Não gera onda "v" jugular proeminente nem hepatomegalia congestiva como manifestações iniciais. Seu quadro típico é a tríade angina, síncope e dispneia, com pulso parvus et tardus.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência pulmonar é uma valvopatia rara que produz sopro diastólico (em decrescendo, aspirativo) no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo), semelhante ao da insuficiência aórtica. O enunciado descreve um sopro sistólico, o que exclui imediatamente esta alternativa. Além disso, a insuficiência pulmonar isolada não explica a onda "v" gigante no pulso jugular.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência tricúspide reúne todos os achados: (1) ondas "v" proeminentes no pulso jugular — pela regurgitação sistólica para o átrio direito; (2) hepatomegalia — por congestão venosa sistêmica; (3) sopro sistólico no foco tricúspide (região xifoide) — pelo refluxo durante a sístole; (4) reforço com a inspiração — manobra de Rivero-Carvallo, pelo aumento do retorno venoso ao coração direito. A associação com insuficiência cardíaca (provavelmente direita) é o cenário clássico da IT funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz sopro diastólico (em ruflar, com estalido de abertura) no foco mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Não é um sopro sistólico. Seus sinais de congestão são predominantemente pulmonares (dispneia, ortopneia, estertores), e não hepatomegalia com onda "v" jugular gigante — que são manifestações de congestão direita.

Gabarito: letra D