GabaritoA — Diarreia.
Gabarito: letra A. A diarreia causa perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal, gerando acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica), pois o cloreto é reabsorvido para manter a eletroneutralidade. As demais alternativas (intoxicação por AAS, cetoacidose diabética, acidose lática e insuficiência renal) cursam com acúmulo de ácidos não medidos, elevando o ânion gap.
A acidose metabólica é um distúrbio caracterizado pela redução primária do bicarbonato plasmático, com consequente queda do pH. Para classificar a etiologia, a ferramenta central é o ânion gap (AG), que quantifica a diferença entre os cátions e ânions medidos no plasma, refletindo a concentração de ânions não medidos (albumina, fosfato, sulfato e ânions orgânicos). A fórmula clássica é: AG = [Na⁺] − ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]), com valor normal de 10 ± 2 mEq/L (ou 12 ± 4 mEq/L se o potássio for incluído).
Quando a acidose é causada por acúmulo de ácidos endógenos ou exógenos (lactato, cetoácidos, salicilato, toxinas), esses ânions não medidos aumentam, elevando o AG — é a acidose de ânion gap aumentado. Por outro lado, quando a acidose decorre de perda de bicarbonato (diarreia, acidose tubular renal) ou de acúmulo de ácido clorídrico (acidose de expansão, sobrecarga ácida), o cloreto é retido para compensar a perda do ânion bicarbonato, mantendo o AG normal — é a acidose hiperclorêmica ou de ânion gap normal.
A distinção prática é essencial: na acidose de AG normal, o cloreto sérico está elevado (hipercloremia), enquanto na de AG aumentado, o cloreto permanece normal ou baixo. O raciocínio clínico começa pela história e exame físico — por exemplo, um paciente com diarreia profusa tipicamente apresenta acidose metabólica de ânion gap normal devido à perda excessiva de líquido rico em bicarbonato. Já um paciente com diabetes descompensado, choque ou insuficiência renal apresenta acidose de AG aumentado.
A banca explora exatamente essa fronteira: identificar qual situação clínica se encaixa em cada tipo de acidose. A pegadinha está em reconhecer que a diarreia é a única causa de perda de bicarbonato (AG normal), enquanto as demais opções envolvem acúmulo de ácidos (AG aumentado).
Critério | AG normal (hiperclorêmica) | AG aumentado |
|---|---|---|
Mecanismo | Perda de HCO₃⁻ ou acúmulo de HCl | Acúmulo de ácidos não medidos |
Cloreto sérico | Elevado | Normal ou baixo |
Causas clássicas | Diarreia, ATR, expansão salina | Cetoacidose, lactato, AAS, insuf. renal |
Mnemônico | PERDA DE HCO₃ | CATO |
A diarreia causa perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal. Para manter a eletroneutralidade, o rim reabsorve cloreto, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal. É a causa clássica de acidose de AG normal por perda gastrointestinal de álcalis.
A intoxicação por AAS (salicilatos) é uma causa de acidose metabólica com ânion gap aumentado, pois o ácido salicílico é um ácido exógeno não medido que se acumula no plasma. Além disso, frequentemente cursa com alcalose respiratória associada (estimulação do centro respiratório).
A cetoacidose diabética é uma acidose metabólica com ânion gap aumentado, devido ao acúmulo de cetoácidos (acetoacetato e β-hidroxibutirato), que são ânions não medidos. O AG elevado é um marcador diagnóstico importante nessa condição.
A acidose lática é uma acidose metabólica com ânion gap aumentado, pois o lactato é um ânion orgânico não medido que se acumula no plasma, seja por hipoperfusão tecidual (tipo A) ou por processos aeróbicos (tipo B).
A insuficiência renal (aguda ou crônica) causa acidose metabólica com ânion gap aumentado, devido ao acúmulo de ácidos urêmicos (fosfato, sulfato) que não são excretados adequadamente pelos rins. Em fases mais avançadas, pode haver componente de AG normal, mas a apresentação clássica é com AG aumentado.
A banca testa se o candidato sabe que a diarreia é a única causa de acidose metabólica com ânion gap normal entre as opções. As demais alternativas (AAS, cetoacidose, lactato, insuficiência renal) são causas clássicas de AG aumentado. O erro comum é associar diarreia a perda de sódio e não de bicarbonato, ou confundir a insuficiência renal como causa de AG normal.
Para memorizar as causas de acidose com ânion gap normal, lembre-se do mnemônico "PERDA DE HCO₃": Perda gastrointestinal (diarreia, fístulas), Expansão volêmica (solução salina), Renal (ATR tipos 1, 2 e 4), Drogas (acetazolamida, topiramato), Adrenal (deficiência de mineralocorticoide). Já as causas de AG aumentado podem ser lembradas como "CATO": Cetoacidose, Acidose lática, Toxinas (metanol, etilenoglicol, salicilatos), Overdose/insuficiência renal.
Gabarito: letra A
Link permanente: /questoes/qg173784