GabaritoE — Cirrose com ascite.
Gabarito: letra E. A cirrose com ascite é uma das causas clássicas de hiponatremia hipervolêmica, pois cursa com retenção de água e sódio e expansão do volume extracelular, sem que o rim consiga excretar a água livre adequadamente. As demais alternativas (hipotireoidismo, excesso de diuréticos, SIADH e deficiência de mineralocorticoides) estão associadas a hiponatremia euvolêmica ou hipovolêmica, não hipervolêmica.
A hiponatremia é definida como sódio sérico < 135 mEq/L e, na prática clínica, a primeira pergunta que o médico deve fazer é: qual o status do volume extracelular do paciente? Essa classificação é fundamental porque direciona toda a investigação etiológica e o tratamento. As três grandes categorias são:
Hiponatremia hipovolêmica: há déficit de sódio e água, com predomínio da perda de sódio. Ocorre por perdas renais (diuréticos, nefrite perdedora de sal, insuficiência suprarrenal primária) ou extrarrenais (vômitos, diarreia, queimaduras, perdas para o terceiro espaço).
Hiponatremia euvolêmica: o volume extracelular está normal, mas há excesso de água livre. As causas principais são SIADH, hipotireoidismo, deficiência de glicocorticoides e polidipsia primária.
Hiponatremia hipervolêmica: há expansão do volume extracelular, com edema e/ou ascite. As causas clássicas são insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica.
A cirrose com ascite se encaixa perfeitamente na hiponatremia hipervolêmica. Na cirrose avançada, há hipertensão portal e vasodilatação esplâncnica, o que reduz o volume arterial efetivo. Isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético (ADH), levando à retenção de sódio e água. O resultado é a expansão do volume extracelular (ascite, edema) com hiponatremia dilucional, pois a água retida é desproporcionalmente maior que o sódio.
A tabela abaixo resume as principais causas de hiponatremia de acordo com o volume extracelular:
Categoria | Mecanismo | Exemplos |
|---|---|---|
Hipovolêmica | Perda de sódio > perda de água | Diuréticos, vômitos, diarreia, insuficiência suprarrenal primária |
Euvolêmica | Excesso de água livre, volume normal | SIADH, hipotireoidismo, deficiência de glicocorticoides, polidipsia primária |
Hipervolêmica | Retenção de sódio e água, edema | Insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica |
A pegadinha desta questão está em associar corretamente cada condição à categoria de volume. O candidato que decora apenas os exemplos, sem entender o mecanismo fisiopatológico, pode confundir SIADH (euvolêmica) com hipervolêmica, ou diuréticos (hipovolêmica) com hipervolêmica. O raciocínio deve ser: hipervolêmica = edema/ascite presente.
O hipotireoidismo causa hiponatremia euvolêmica, não hipervolêmica. O mecanismo envolve redução do débito cardíaco e da filtração glomerular, com diminuição da excreção de água livre, mas sem expansão clínica do volume extracelular (sem edema). O paciente com hipotireoidismo e hiponatremia geralmente tem volume extracelular normal.
O excesso de diuréticos causa hiponatremia hipovolêmica, pois leva à perda renal de sódio e água, com predomínio da perda de sódio. O paciente apresenta sinais de depleção de volume, como hipotensão ortostática, mucosas secas e turgor cutâneo reduzido. É o oposto da hipervolemia.
A SIADH (síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético) é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica. Há secreção inapropriada de ADH, com retenção de água livre, mas o volume extracelular permanece clinicamente normal (euvolemia). Os pacientes não apresentam edema nem ascite.
A deficiência de mineralocorticoides (insuficiência suprarrenal primária, doença de Addison) causa hiponatremia hipovolêmica. A falta de aldosterona leva à perda renal de sódio, com depleção de volume extracelular. O paciente pode apresentar hipotensão, hiperpigmentação e hipercalemia associada.
A cirrose com ascite é uma causa clássica de hiponatremia hipervolêmica. Na cirrose avançada, a hipertensão portal e a vasodilatação esplâncnica reduzem o volume arterial efetivo, ativando o SRAA e o ADH. Isso leva à retenção de sódio e água, com expansão do volume extracelular (ascite, edema) e hiponatremia dilucional. É exatamente o cenário de hipervolemia.
Gabarito: letra E
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