Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: Síndromes Topográficas

Gabarito: letra A. A combinação de hemiparesia de predomínio proximal no membro inferior esquerdo com incontinência urinária é a assinatura clínica clássica da isquemia no território da artéria cerebral anterior (ACA) direita. A ACA irriga a face medial dos lobos frontal e parietal, incluindo a área motora responsável pelo membro inferior contralateral e o centro cortical da micção — por isso o déficit motor proximal no MI e a perda do controle esfincteriano. As demais alternativas correspondem a outros territórios vasculares, com síndromes clínicas distintas.

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é a interrupção do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, causando morte neuronal no território irrigado. Cada artéria cerebral tem um território de irrigação bem definido, e a oclusão de cada uma produz uma síndrome clínica característica — é exatamente esse raciocínio topográfico que a questão cobra. A artéria cerebral anterior (ACA) irriga a face medial dos lobos frontal e parietal, incluindo a porção medial do córtex motor primário (homúnculo de Penfield), onde está representado o membro inferior contralateral. Por isso, a isquemia da ACA direita causa hemiparesia esquerda com predomínio proximal no membro inferior — a representação cortical do MI fica na face medial, enquanto a do membro superior e da face fica na face lateral, irrigada pela artéria cerebral média (ACM). Além disso, a ACA irriga o giro do cíngulo e o lobo paracentral, que participam do controle cortical da micção; sua lesão leva à incontinência urinária, um sinal que ajuda a diferenciar a ACA da ACM.

A artéria cerebral média (ACM) é o território mais frequentemente acometido nos AVCI, e sua oclusão causa hemiparesia contralateral com predomínio braquiofacial (membro superior e face), afasia (no hemisfério dominante) ou negligência (no não dominante). A artéria cerebral posterior (ACP) irriga o lobo occipital e parte do temporal, causando hemianopsia homônima contralateral, e a artéria vertebral e a artéria basilar irrigam o tronco encefálico e o cerebelo, causando síndromes como vertigem, ataxia, disartria, oftalmoplegia e déficits cruzados. A incontinência urinária é um achado que aponta fortemente para a ACA, pois o centro cortical da micção (área paracentral) é irrigado por essa artéria.

A pegadinha da questão está em associar a hemiparesia esquerda à artéria cerebral média, que é o território mais comum de AVC. No entanto, o predomínio proximal no membro inferior e a incontinência urinária são os dados que desviam o diagnóstico para a ACA. O candidato que decora apenas "hemiparesia contralateral = ACM" erra a questão; é preciso conhecer a somatotopia do homúnculo motor e o território de irrigação de cada artéria.

Guarde a correlação entre o território arterial e a síndrome clínica: é exatamente essa correspondência que separa as alternativas. A questão testa se o candidato sabe que a ACA irriga a face medial do cérebro, onde está a representação do membro inferior e o centro da micção.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A isquemia no território da artéria cerebral anterior direita causa hemiparesia esquerda com predomínio proximal no membro inferior, pois a ACA irriga a face medial do lobo frontal e parietal, onde está a representação cortical do MI contralateral. A incontinência urinária ocorre pela lesão do lobo paracentral, que participa do controle cortical da micção. O paciente de 72 anos com hipertensão arterial tem fator de risco para AVC isquêmico, e o quadro clínico é típico de oclusão da ACA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A isquemia no território da artéria vertebral causa síndromes do tronco encefálico, como vertigem, ataxia, disartria, disfagia, déficits sensitivos e motores cruzados (hemiparesia contralateral com paralisia de nervo craniano ipsilateral). Não causa hemiparesia de predomínio proximal no MI nem incontinência urinária isolada. A artéria vertebral irriga o bulbo e a medula espinal alta, não o córtex motor.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto basilar (oclusão da artéria basilar) causa síndrome de oclusão da artéria basilar, com déficits bilaterais, coma, oftalmoplegia, disartria, disfagia e tetraparesia ou hemiparesia alternante. Não cursa com hemiparesia de predomínio proximal no MI nem com incontinência urinária como sintoma isolado. A basilar irriga a ponte e o mesencéfalo, estruturas do tronco encefálico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A isquemia no território da artéria cerebral posterior causa hemianopsia homônima contralateral, agnosia visual, alexia e, em alguns casos, déficits sensitivos. Não causa hemiparesia de predomínio proximal no MI nem incontinência urinária. A ACP irriga o lobo occipital e a face medial do lobo temporal, não o córtex motor.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A isquemia no território da artéria cerebral média causa hemiparesia contralateral com predomínio braquiofacial (membro superior e face), afasia (hemisfério dominante) ou negligência (hemisfério não dominante). A incontinência urinária não é um achado típico da ACM, e o predomínio proximal no MI aponta para a ACA, não para a ACM. A ACM irriga a face lateral do cérebro, onde está a representação do membro superior e da face.

Gabarito: letra A