Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Pericardite: diagnóstico diferencial de dor torácica

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — pródromo viral, dor retroesternal progressiva que piora ao deitar e dispneia leve — é clássico de pericardite aguda, cuja dor é tipicamente pleurítica, melhora ao sentar-se e inclinar-se para frente e piora em decúbito dorsal. O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo o eletrocardiograma um exame complementar que pode mostrar alterações difusas do segmento ST, mas não é necessário para o raciocínio diagnóstico aqui.

A pericardite é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. Na maioria dos casos é idiopática ou viral, frequentemente precedida por um quadro de infecção de vias aéreas superiores, como a faringite que José apresentou. A dor da pericardite tem características próprias que a distinguem da dor isquêmica: é retroesternal ou precordial, muitas vezes pleurítica (piora com a inspiração profunda), e tem um componente postural — piora ao deitar (decúbito dorsal) e melhora ao sentar e inclinar o tronco para frente. Esse alívio postural ocorre porque, ao inclinar-se, o pericárdio inflamado deixa de encostar na parede torácica anterior. A dispneia leve pode acompanhar a dor, especialmente se houver derrame pericárdico associado.

O eletrocardiograma na pericardite aguda costuma mostrar supradesnivelamento difuso do segmento ST (em múltiplas derivações, sem imagem em espelho), além de possível infradesnivelamento de PR. Essas alterações são diferentes das de um infarto, que são localizadas conforme a parede acometida. No entanto, o ECG pode ser normal em fases iniciais, e o diagnóstico é fundamentalmente clínico.

A principal distinção que a banca explora é entre pericardite e síndromes coronarianas agudas (angina instável, IAM). A dor isquêmica é tipicamente compressiva/opressiva, desencadeada por esforço ou estresse, aliviada com repouso ou nitrato, e não tem componente postural. Já a dor da pericardite é aguda, em pontada, piora com a inspiração e com o decúbito, e melhora ao sentar-se. O pródromo viral e a ausência de fatores de risco cardiovascular no paciente jovem reforçam a pericardite. A tabela abaixo resume os contrastes:

Guarde essa fronteira entre dor postural/pleurítica (pericardite) e dor compressiva/opressiva (isquemia): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angina instável é uma síndrome coronariana aguda, com dor tipicamente compressiva, desencadeada por esforço ou em repouso, mas sem componente postural e sem pródromo viral. A dor de José é aguda, piora ao deitar e melhora ao sentar — características de pericardite, não de angina. Além disso, a angina instável costuma ocorrer em pacientes com fatores de risco cardiovascular, o que não é mencionado no caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite aguda é o diagnóstico mais provável. O quadro de pródromo viral (dor de garganta, calafrios, tosse) seguido de dor retroesternal progressiva que piora ao deitar e dispneia leve é altamente sugestivo. A dor é tipicamente pleurítica e postural, aliviada ao sentar-se e inclinar-se para frente. O ECG pode mostrar supradesnivelamento difuso do ST, mas o diagnóstico é clínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Taquicardia sinusal isolada é um achado eletrocardiográfico, não um diagnóstico clínico que explique a dor torácica com características posturais. Embora possa haver taquicardia sinusal na pericardite (devido à dor e à inflamação), ela não é o diagnóstico principal e não justifica a dor retroesternal progressiva com piora ao deitar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio de parede inferior causa dor compressiva típica, sem componente postural, e o ECG mostraria supradesnivelamento de ST em D2, D3 e aVF. A dor de José é aguda, piora ao deitar e tem pródromo viral — tudo aponta para pericardite, não para IAM. Além disso, a idade de 30 anos e a ausência de fatores de risco tornam IAM menos provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O IAM de parede posterior também causa dor isquêmica compressiva, sem alívio postural. No ECG, o infarto posterior se manifesta com supradesnivelamento em V7 e V8 (ou alterações recíprocas em V1 e V2), o que não é descrito. O quadro clínico de José é de pericardite, não de infarto.

Gabarito: letra B