Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Insuficiência cardíaca: manejo da hipercalemia induzida por espironolactona

Gabarito: letra C. O segundo exame mostra potássio de 6,5 mmol/L, valor francamente acima do limite superior de 5,5 mmol/L — hipercalemia grave. A espironolactona é um diurético poupador de potássio e, nesse cenário, a conduta mais segura é retirar a espironolactona, pois a hipercalemia é um efeito adverso potencialmente fatal e a droga é a principal causadora do distúrbio. As demais opções (aumentar furosemida, aumentar losartana, retirar carvedilol ou diminuir espironolactona) não são as mais adequadas, seja por não tratar a causa, seja por serem insuficientes ou até perigosas.

A hipercalemia é definida como potássio sérico acima de 5,5 mmol/L. No paciente com insuficiência cardíaca, o uso de medicamentos que interferem no metabolismo do potássio é comum: a espironolactona (antagonista da aldosterona) reduz a excreção renal de potássio, e os inibidores da ECA ou BRA (como o sacubitril-valsartana, que contém um BRA) também podem elevar o potássio. Quando o potássio ultrapassa 6,0 mmol/L, o risco de arritmias ventriculares graves (como fibrilação ventricular) e parada cardíaca aumenta substancialmente, exigindo intervenção imediata.

A conduta diante da hipercalemia depende da gravidade e da causa. No caso apresentado, o potássio subiu de 5,9 para 6,5 mmol/L entre os dois exames, com sódio ainda dentro da faixa (135 mmol/L). A espironolactona é o fármaco mais diretamente implicado na retenção de potássio, e a recomendação das diretrizes de insuficiência cardíaca é suspender o uso quando o potássio sérico ultrapassa 5,5 mmol/L (ou, em algumas referências, 5,0 mmol/L em pacientes de alto risco). A simples redução da dose (alternativa E) pode não ser suficiente para evitar a progressão da hipercalemia, e a retirada é a medida mais segura e imediata.

A furosemida (diurético de alça) aumenta a excreção de potássio e, portanto, poderia teoricamente ajudar a reduzir o potássio, mas aumentar sua dose não é a conduta de primeira linha para hipercalemia grave — além de não tratar a causa (a espironolactona), pode causar depleção de volume e piora da função renal. A losartana (BRA) também retém potássio, então aumentá-la seria contraproducente. O carvedilol (betabloqueador) não tem efeito direto sobre o potássio, e retirá-lo não resolveria a hipercalemia — pelo contrário, poderia descompensar a insuficiência cardíaca.

A distinção crucial é entre retirar e diminuir a espironolactona. Com potássio de 6,5 mmol/L, a conduta é retirar (suspender) o medicamento, não apenas reduzir a dose. A redução de dose seria considerada em hipercalemia leve (5,5–5,9 mmol/L) ou como estratégia após a normalização do potássio, mas não é a conduta imediata diante de um valor tão elevado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de furosemida não é a conduta de primeira linha para hipercalemia grave. Embora a furosemida aumente a excreção de potássio, ela não trata a causa (a espironolactona) e pode causar depleção de volume, hipotensão e piora da função renal — especialmente em um paciente com insuficiência cardíaca já em uso de múltiplos medicamentos. A conduta correta é suspender o agente causador.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de losartana é contraproducente. A losartana é um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) e, assim como a espironolactona, tende a elevar o potássio sérico, pois reduz a excreção renal de potássio. Aumentar sua dose pioraria a hipercalemia, não a corrigiria.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Retirar a espironolactona é a conduta correta. A espironolactona é um diurético poupador de potássio (antagonista da aldosterona) e é a principal responsável pela hipercalemia neste paciente. Com potássio de 6,5 mmol/L, a suspensão do medicamento é a medida mais segura e imediata para prevenir arritmias graves. As diretrizes de insuficiência cardíaca recomendam suspender a espironolactona quando o potássio sérico ultrapassa 5,5 mmol/L.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Retirar o carvedilol não é a conduta adequada. O carvedilol é um betabloqueador e não tem efeito direto sobre os níveis de potássio. Retirá-lo não corrigiria a hipercalemia e, além disso, poderia descompensar a insuficiência cardíaca, aumentando o risco de hospitalização e morte. O carvedilol deve ser mantido, a menos que haja outra contraindicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diminuir a dose de espironolactona é insuficiente diante de potássio de 6,5 mmol/L. A redução de dose pode ser considerada em hipercalemia leve (5,5–5,9 mmol/L), mas com um valor tão elevado, a conduta é suspender o medicamento. Manter a espironolactona, mesmo em dose menor, mantém o risco de progressão da hipercalemia e de arritmias fatais.

Gabarito: letra C — retirar a espironolactona é a conduta mais segura e adequada para hipercalemia grave (K+ 6,5 mmol/L) em paciente com insuficiência cardíaca.