Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Empiema torácico complicado: tratamento imediato

Gabarito: letra E. No empiema torácico complicado, a medida terapêutica imediata é a drenagem com dreno torácico (toracostomia), pois a presença de pus ou critérios de derrame complicado torna mandatória a introdução de dreno intercostal para esvaziamento do foco infeccioso fechado — a antibioticoterapia isolada não é suficiente. Essa conduta é consenso na abordagem do derrame parapneumônico complicado e do empiema, conforme a literatura médica sobre o tema.

O empiema torácico é uma coleção purulenta no espaço pleural, geralmente consequência de uma pneumonia (derrame parapneumônico complicado). A fisiopatologia envolve a progressão de um derrame simples para um derrame complicado, caracterizado por pH baixo, glicose baixa e LDH elevado, culminando na formação de pus. O grande desafio clínico é identificar quais derrames parapneumônicos necessitam de drenagem, pois a demora nessa decisão aumenta a mortalidade.

A regra de ouro é: derrame complicado ou empiema exige drenagem torácica imediata. A antibioticoterapia é adjuvante, mas não resolve o foco infeccioso fechado. A punção-aspiração com agulha pode ser útil para diagnóstico, mas não é tratamento definitivo. A decorticação pulmonar e a toracotomia são reservadas para falha da drenagem ou casos crônicos, não para o tratamento imediato.

Na prática, ao identificar um derrame parapneumônico com critérios de complicação (pus, pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, LDH > 1.000 UI/L, Gram ou cultura positivos), o médico deve proceder à drenagem torácica com dreno de calibre adequado, preferencialmente guiada por ultrassom. O dreno é conectado a um selo d'água, permitindo o esvaziamento contínuo do material purulento. Em casos de loculação, pode-se associar fibrinolíticos (t-PA + DNase) para melhorar a drenagem.

A distinção crucial é entre derrame parapneumônico simples (que responde à antibioticoterapia) e o complicado/empiema (que exige drenagem). Os critérios bioquímicos do líquido pleural são o divisor de águas: pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL e LDH > 1.000 UI/L indicam complicação. A presença de pus ou bactérias no Gram/cultura confirma o empiema e torna a drenagem mandatória.

A pegadinha da banca está em confundir o tratamento imediato com medidas diagnósticas ou com procedimentos cirúrgicos mais invasivos. A punção-aspiração é diagnóstica; a decorticação e a toracotomia são para casos refratários. A drenagem torácica é o passo terapêutico imediato e definitivo na maioria dos casos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia de amplo espectro é parte do tratamento, mas não é suficiente isoladamente no empiema complicado. O foco infeccioso fechado no espaço pleural não é acessível ao antibiótico sistêmico de forma eficaz, sendo mandatória a drenagem. A antibioticoterapia deve ser ajustada após o cultivo, mas a drenagem é o tratamento imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A punção-aspiração pleural com agulha (toracocentese) é um procedimento diagnóstico, utilizado para obter amostra do líquido pleural e realizar análises bioquímicas, microbiológicas e citológicas. Não é tratamento definitivo para empiema, pois não promove esvaziamento adequado do material purulento, especialmente em casos de loculação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A decorticação pulmonar é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção da pleura espessada e do material fibrinoso. Está indicada em casos de falha da drenagem torácica, empiema crônico ou com formação de fibrotórax. Não é o tratamento imediato de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracotomia de emergência é um procedimento cirúrgico invasivo, reservado para situações específicas como hemotórax maciço com instabilidade ou trauma torácico grave. No empiema, a cirurgia aberta não é a primeira opção; a drenagem torácica minimamente invasiva é preferida inicialmente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem com dreno torácico (toracostomia) é o tratamento imediato e definitivo do empiema torácico complicado. A presença de pus ou critérios de derrame complicado torna mandatória a introdução de dreno intercostal para esvaziamento do foco infeccioso. O dreno é conectado a um selo d'água, permitindo drenagem contínua. Em casos de loculação, pode-se associar fibrinolíticos.

Gabarito: letra E