Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2024

Infecção do Trato Urinário (ITU) na Atenção Primária

Gabarito: letra B — estão corretas as assertivas I, II e V. A presença de nitritos indica bactérias produtoras de nitrato redutase (como a E. coli), a cistite não complicada em mulheres permite tratamento empírico sem urocultura prévia, e o uso de espermicidas é fator de risco reconhecido para ITU recorrente. As assertivas III e IV estão incorretas: a pielonefrite aguda nem sempre exige hospitalização, e a ITU em homens jovens é incomum e sempre requer investigação adicional.

A ITU é a infecção bacteriana mais comum na prática clínica, definida pela presença de patógenos microbianos no trato urinário, que normalmente é estéril. Ela se classifica pelo sítio (cistite na bexiga, pielonefrite no rim, bacteriúria na urina) e pela presença ou não de alterações estruturais ou funcionais do trato urinário — o que a divide em complicada e não complicada. Essa distinção é central para o manejo: a ITU não complicada, típica de mulheres jovens saudáveis, tem abordagem simplificada e baseada em dados clínicos, enquanto a complicada exige investigação mais aprofundada.

O diagnóstico da ITU não complicada é essencialmente clínico. Os sintomas clássicos de cistite — disúria, polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica — têm alto valor preditivo positivo, dispensando exames complementares na maioria dos casos. O exame de urina (urina tipo 1) pode auxiliar, mas a urocultura fica reservada para situações específicas, como falha terapêutica, suspeita de pielonefrite, gestação ou infecções recorrentes. Essa lógica de custo-efetividade é o que sustenta a assertiva II.

A fisiopatologia explica os fatores de risco. Na mulher, a uretra mais curta e a proximidade com o ânus facilitam a ascensão bacteriana a partir da flora fecal. A atividade sexual e o uso de espermicidas aumentam a colonização vaginal por E. coli, o principal uropatógeno (75-95% dos casos). Os espermicidas alteram a flora vaginal protetora, favorecendo a aderência bacteriana — por isso são fator de risco reconhecido para ITU recorrente, como afirma a assertiva V.

A pielonefrite aguda, por sua vez, é uma ITU alta com comprometimento do parênquima renal, manifestando-se com febre, dor em flanco e sinal de Giordano positivo. Embora seja uma infecção mais grave que a cistite, a maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente com antibióticos orais, desde que o paciente esteja estável, hidratado e sem sinais de sepse. A hospitalização fica reservada para casos com critérios de gravidade — o que torna a assertiva III incorreta ao afirmar que "sempre" deve haver internação.

Nos homens, a ITU é considerada complicada por definição, pois frequentemente está associada a anormalidades estruturais ou funcionais, como a hipertrofia prostática. Diferentemente das mulheres, a ITU em homens jovens é incomum e, quando ocorre, exige investigação adicional do trato urinário, geralmente iniciada com ultrassonografia. A assertiva IV erra ao afirmar que a ITU é comum em homens jovens e que não requer investigação.

A pegadinha central desta questão está na generalização indevida: a banca apresenta condutas que valem para um grupo específico (mulheres com cistite não complicada) como se valessem para todos, e inverte a frequência da ITU entre os sexos. O candidato que não domina a distinção entre ITU complicada e não complicada, e entre os diferentes perfis de pacientes, tende a marcar as assertivas III e IV como corretas.

Assertiva I — ✅ Correta

A presença de nitritos na urina é um forte indicador de ITU por bactérias produtoras de nitrato redutase, como a Escherichia coli e outras enterobactérias. Essas bactérias convertem o nitrato urinário em nitrito, que é detectado pela fita reagente do exame de urina. É um teste rápido, específico, mas com sensibilidade limitada — um resultado negativo não exclui ITU, especialmente por microrganismos que não produzem a enzima, como Enterococcus e Staphylococcus saprophyticus.

Assertiva II — ✅ Correta

A cistite não complicada em mulheres pode ser tratada empiricamente, sem urocultura prévia. O diagnóstico é clínico, baseado em disúria, polaciúria e urgência miccional, e o tratamento é iniciado com antibióticos orais de primeira linha, como nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprima ou fosfomicina. A urocultura fica reservada para casos de falha terapêutica, recorrência frequente, gestação ou suspeita de complicação.

Assertiva III — ❌ Incorreta

A pielonefrite aguda não deve "sempre" ser tratada com hospitalização e antibióticos intravenosos. A maioria dos casos pode ser manejada ambulatorialmente com antibióticos orais, desde que o paciente esteja clinicamente estável, sem sinais de sepse, com boa tolerância oral e hidratação adequada. A internação é indicada para pacientes com critérios de gravidade, como instabilidade hemodinâmica, vômitos persistentes, imunossupressão, gestação ou falha do tratamento oral. O erro está na generalização indevida — a palavra "sempre" torna a assertiva incorreta.

Assertiva IV — ❌ Incorreta

Em homens jovens e saudáveis, a ITU é incomum, não comum. Quando ocorre, é considerada complicada por definição e sempre requer investigação adicional do trato urinário, geralmente iniciada com ultrassonografia, para afastar anormalidades estruturais ou funcionais, como obstrução, refluxo ou prostatite. A assertiva erra duplamente: ao afirmar que a ITU é comum e ao dispensar a investigação.

Assertiva V — ✅ Correta

A recorrência de ITU em mulheres pode estar associada ao uso de espermicidas. Esses agentes alteram a flora vaginal, reduzindo os lactobacilos protetores e favorecendo a colonização por uropatógenos como a E. coli. Esse é um fator de risco reconhecido e modificável, e a orientação sobre sua suspensão ou troca de método contraceptivo faz parte do manejo da ITU recorrente.

Conclusão: corretas as assertivas I, II e V — portanto, o gabarito é a letra B.

Gabarito: letra B