Mulher, 36 anos, internada em leito de enfermaria com quadro terminal de câncer gástrico metastático. Atualmente, sob assistência da equipe de cuidados paliativos e relata dor abdominal intensa, classificada como 8/10 na escala de dor. Além disso, apresenta náuseas e vômitos incoercíveis, refratários e de difícil controle. Assinale a alternativa que representa a melhor opção terapêutica para controle sintomático dessa paciente.
ATramadol 12/12h em associação com dipirona 6/6h + metoclopramida.
BMorfina 4/4h e haloperidol.
CMorfina 6/6h e ondansetrona.
DCodeína/paracetamol 6/6h e ondansetrona.
ETramadol 6/6h em associação com dipirona 6/6h + escopolamina.
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GabaritoB — Morfina 4/4h e haloperidol.
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Cuidados paliativos: controle de dor e sintomas em paciente terminal
Gabarito: letra B. Em paciente com dor intensa (8/10) e vômitos incoercíveis, a melhor opção é a morfina em esquema de horário fixo (4/4h) associada ao haloperidol, que atua como antiemético central. A morfina é o opioide de escolha para dor oncológica grave, e o haloperidol é o antiemético mais adequado para náuseas e vômitos refratários em cuidados paliativos, especialmente quando há componente obstrutivo ou metabólico.
A paciente apresenta dois sintomas-alvo: dor intensa (8/10 na escala numérica) e vômitos incoercíveis refratários. O manejo em cuidados paliativos segue a escada analgésica da OMS, que preconiza opioides fortes (morfina, oxicodona, fentanil) para dor moderada a intensa. A morfina é o fármaco de referência, com meia-vida de 2-4 horas, o que justifica a administração a cada 4 horas em esquema fixo, com dose de resgate para dor irruptiva. O tramadol e a codeína são opioides fracos, indicados para dor leve a moderada — insuficientes para dor 8/10. Além disso, o tramadol tem teto de dose e maior potencial de náuseas, o que o torna desfavorável neste contexto.
Para os vômitos incoercíveis, a escolha do antiemético depende do mecanismo. O haloperidol é um neuroléptico que bloqueia receptores D2 na zona de gatilho quimiorreceptora, sendo eficaz em náuseas de causa química/metabólica e na obstrução intestinal — situações comuns no câncer gástrico metastático. A ondansetrona (antagonista 5-HT3) é mais indicada para náuseas induzidas por quimioterapia ou radioterapia, e não é a primeira escolha em vômitos refratários de causa obstrutiva. A metoclopramida, apesar de procinética, pode piorar cólicas em obstrução intestinal e tem eficácia limitada em vômitos incoercíveis. A escopolamina é um anticolinérgico que reduz secreções e motilidade, útil em obstrução intestinal como coadjuvante, mas não é antiemético de primeira linha.
Na prática, o esquema seria: morfina 5-10 mg VO/SC a cada 4 horas (com dose de resgate de 10-20% da dose total diária a cada 1 hora se necessário) + haloperidol 1-2,5 mg VO/SC a cada 8 horas. Se houver obstrução intestinal, pode-se associar dexametasona e octreotida. A via subcutânea é preferível quando há vômitos, pois garante absorção.
A pegadinha da banca está em trocar o antiemético: a ondansetrona (alternativa C) parece atraente por ser um antiemético conhecido, mas não é a melhor escolha para vômitos refratários em cuidados paliativos — o haloperidol é o fármaco de escolha nesse cenário. Além disso, a alternativa C usa morfina 6/6h, intervalo inadequado para a morfina de liberação imediata, cuja duração de ação é de 4 horas.
Guarde a distinção: para dor intensa, opioide forte (morfina) em horário fixo; para vômitos refratários, haloperidol (bloqueador D2) — é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Controle sintomático em cuidados paliativos
1Dor intensa (8/10)
Opioide forte
Morfina 4/4h em horário fixo
Opioides fracos (insuficientes)
Tramadol
Codeína
2Vômitos incoercíveis
Haloperidol (bloqueador D2)
Vômitos refratários
Obstrução intestinal
Outros antieméticos
Ondansetrona (5-HT3) — quimioterapia
Metoclopramida — cólicas em obstrução
Escopolamina — coadjuvante, não 1ª linha
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Tramadol é opioide fraco, insuficiente para dor 8/10. Além disso, o tramadol tem maior potencial de náuseas e vômitos, o que agravaria o quadro. A metoclopramida, embora procinética, tem eficácia limitada em vômitos incoercíveis e pode causar cólicas em obstrução intestinal.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Morfina 4/4h é o esquema correto para dor intensa (opioide forte, meia-vida curta, horário fixo). Haloperidol é o antiemético de escolha para vômitos refratários em cuidados paliativos, agindo como bloqueador D2 na zona de gatilho quimiorreceptora. A combinação aborda os dois sintomas-alvo da paciente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Morfina 6/6h é intervalo inadequado — a morfina de liberação imediata dura 4 horas, então o intervalo correto é 4/4h. A ondansetrona é antagonista 5-HT3, mais indicada para náuseas por quimioterapia, não para vômitos refratários de causa obstrutiva/metabólica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Codeína é opioide fraco, insuficiente para dor 8/10. A ondansetrona, como visto, não é a primeira escolha para vômitos incoercíveis em cuidados paliativos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Tramadol é opioide fraco, insuficiente para dor intensa. A escopolamina é anticolinérgica, útil como coadjuvante em obstrução intestinal, mas não é antiemético de primeira linha para vômitos refratários.