Questão de Medicina — Médico da Família — FUNDATEC 2024

Leucemia Linfocítica Crônica: diagnóstico pela imunofenotipagem

Gabarito: letra C. O quadro clínico (idoso, linfonodomegalia cervical bilateral) somado à linfocitose absoluta de 102.000/mm³ e, principalmente, à imunofenotipagem mostrando linfócitos B maduros (CD19, CD20, CD23) que coexpressam CD5 é o padrão clássico da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC). A coexpressão de CD5 em linfócitos B maduros é a assinatura imunofenotípica que distingue a LLC das demais neoplasias linfoides.

A LLC é a leucemia mais comum em adultos, com idade mediana ao diagnóstico ao redor dos 70 anos, e costuma ter curso indolente. O diagnóstico é firmado pela presença de linfocitose clonal no sangue periférico, geralmente acima de 5.000/mm³, com morfologia de linfócitos pequenos e maduros. A imunofenotipagem por citometria de fluxo é o exame que confirma o diagnóstico ao demonstrar a clonalidade e o padrão de marcadores: as células são linfócitos B (CD19+, CD20+), que expressam CD23 e, de forma característica, coexpressam o antígeno CD5 — um marcador tipicamente de linfócitos T. Essa coexpressão anômala (CD5+ em célula B) é o achado que fecha o diagnóstico de LLC e a diferencia de outras doenças linfoproliferativas.

O hemograma do paciente mostra anemia leve (Hb 10,8 g/dL), VCM normal (88 fL — normocítica), linfocitose intensa (102.000/mm³) e plaquetopenia discreta (121.000/mm³). A linfocitose absoluta acima de 5.000/mm³ já é critério diagnóstico de LLC, e valores acima de 100.000/mm³ indicam doença avançada. A anemia e a plaquetopenia podem ser consequência da infiltração medular pela doença ou de mecanismos imunológicos (anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia imune são complicações frequentes na LLC).

A distinção entre LLC e outros linfomas de pequenas células (como o linfoma linfocítico pequeno) é histológica e clínica, mas a imunofenotipagem é sobreponível. A diferença crucial da LLC em relação às leucemias agudas é a maturidade das células: na LLC, os linfócitos são maduros, enquanto nas leucemias agudas há blastos (células imaturas). O paciente idoso, com linfocitose madura e linfonodomegalia, sem sintomas de falência medular aguda (febre, sangramento, dores ósseas), aponta fortemente para doença crônica.

A banca explora a confusão entre LLC e Leucemia Linfocítica Aguda (LLA), que são doenças completamente diferentes: a LLA é uma leucemia aguda de blastos, mais comum em crianças, com apresentação clínica fulminante. O marcador CD5+ em células B maduras é o achado que elimina a LLA e os linfomas, pois esses não apresentam esse padrão. Guarde essa assinatura: linfócito B maduro (CD19/CD20/CD23) + CD5 = LLC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Linfoma de Hodgkin é uma neoplasia de células B originada nos centros germinativos, mas com apresentação clínica e imunofenotípica distintas. Caracteriza-se pela presença das células de Reed-Sternberg, que são CD15+ e CD30+, e não expressam CD5. Além disso, o Hodgkin costuma se apresentar com linfonodomegalia cervical, mas a linfocitose sanguínea intensa (102.000/mm³) não é uma característica — o envolvimento é predominantemente nodal, e o hemograma pode mostrar leucocitose com eosinofilia, mas não uma linfocitose clonal dessa magnitude. A imunofenotipagem descrita (CD19, CD20, CD23 e CD5) não corresponde ao perfil do Hodgkin.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) é uma neoplasia de células precursoras (blastos) linfoides, mais comum em crianças. O quadro clínico é de instalação aguda, com sintomas de insuficiência medular: palidez, febre, sangramentos, dores ósseas. No hemograma, há blastos circulantes, e a imunofenotipagem mostra células imaturas (TdT+, CD34+), que não expressam CD23 nem apresentam o padrão de maturidade descrito. O paciente do caso tem 75 anos, linfocitose de células maduras e curso indolente — tudo isso afasta a LLA. A coexpressão de CD5 em células B maduras é o oposto do que se vê na LLA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A LLC é a principal suspeita. Os achados são clássicos: paciente idoso (75 anos), linfonodomegalia cervical bilateral, linfocitose absoluta de 102.000/mm³ (muito acima do critério diagnóstico de 5.000/mm³), anemia normocítica e plaquetopenia leve. A imunofenotipagem confirma: linfócitos B maduros (CD19+, CD20+, CD23+) que coexpressam CD5 — essa é a assinatura imunofenotípica da LLC. O CD5 é um marcador de linfócitos T, e sua presença em células B maduras é anômala e característica da LLC, diferenciando-a de outros linfomas de células B maduras.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Linfoma não Hodgkin (LNH) é um grupo heterogêneo de neoplasias linfoides que podem ter apresentação nodal ou extranodal. Embora possa causar linfonodomegalia, o LNH não cursa com linfocitose sanguínea intensa como a do caso (102.000/mm³) — o envolvimento é predominantemente tecidual. A imunofenotipagem descrita (CD19, CD20, CD23 e CD5) pode ser vista em alguns linfomas de pequenas células (como o linfoma linfocítico pequeno, que é a contraparte nodal da LLC), mas a apresentação com linfocitose absoluta tão elevada e o padrão clínico apontam para a LLC. A distinção LLC vs. linfoma linfocítico pequeno é essencialmente clínica (doença sanguínea vs. nodal), e o caso apresentado é de doença leucêmica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é uma neoplasia de precursores mieloides, com presença de blastos no sangue e na medula. O quadro clínico é de insuficiência medular aguda (anemia, neutropenia, plaquetopenia grave) e a imunofenotipagem mostra marcadores mieloides (CD13, CD33, MPO), nunca o padrão de linfócitos B maduros com CD5. A linfocitose de 102.000/mm³ com células maduras e a imunofenotipagem descrita excluem completamente a LMA.

Gabarito: letra C