Questão de Medicina — Médico da Família — FUNDATEC 2024

Espondilite anquilosante: diagnóstico clínico-radiológico

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor lombar e em quadril crônica de início insidioso, rigidez matinal, alívio com exercício e piora com repouso, sacroileíte à radiografia, teste de Schober positivo, VHS/PCR elevados e HLA-B27 positivo — é a apresentação clássica da espondilite anquilosante, a principal espondiloartropatia soronegativa. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e o HLA-B27 é um marcador genético de suscetibilidade que reforça a hipótese, mas não é isoladamente diagnóstico.

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o esqueleto axial — sacroilíacas, coluna vertebral e articulações costovertebrais — e faz parte do grupo das espondiloartropatias soronegativas, assim chamadas por serem, em geral, negativas para o fator reumatoide. A inflamação na inserção de tendões e ligamentos no osso (entesite) é o processo fisiopatológico central, e a sacroileíte é a lesão mais precoce e característica. O quadro clínico típico é o de dor lombar inflamatória: início insidioso antes dos 40-45 anos, duração superior a 3 meses, rigidez matinal prolongada (geralmente > 30 minutos), melhora com atividade física e piora com o repouso — exatamente o oposto da dor mecânica/degenerativa, que melhora com repouso e piora com movimento. O teste de Schober positivo indica limitação da mobilidade da coluna lombar, e a radiografia de sacroilíacas mostra alargamento, erosões e esclerose, evoluindo para anquilose. O HLA-B27 está presente em cerca de 90% dos pacientes, mas é um marcador de suscetibilidade, não um teste diagnóstico isolado; o diagnóstico é clínico-radiológico, com os critérios de classificação ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) sendo os mais utilizados na prática.

A distinção central que separa a EA das demais alternativas é o padrão da dor: inflamatória (melhora com exercício, piora com repouso, rigidez matinal prolongada) versus mecânica (melhora com repouso, piora com movimento). Esse é o critério que a banca explora, e é nele que as alternativas se dividem. Além disso, a presença de sacroileíte à radiografia e o HLA-B27 positivo são achados fortemente sugestivos de espondiloartropatia, especialmente em homem jovem com dor lombar crônica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A artrose juvenil precoce (ou osteoartrite) é uma doença degenerativa, não inflamatória. A dor é mecânica: piora com atividade e melhora com repouso, sem rigidez matinal prolongada significativa. Não cursa com sacroileíte, teste de Schober positivo, VHS/PCR elevados nem associação com HLA-B27. O termo "juvenil" também não se aplica ao caso, pois o paciente tem 29 anos. A artrose é caracterizada por degeneração da cartilagem, com achados radiográficos como osteófitos e estreitamento do espaço articular, não sacroileíte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artrite reativa é uma espondiloartropatia que ocorre após infecção (geralmente gastrointestinal ou urogenital, como por Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter). O quadro é de artrite assimétrica, oligoarticular, predominantemente de membros inferiores, com início agudo ou subagudo, frequentemente acompanhada de uretrite e conjuntivite (síndrome de Reiter). Não se apresenta com dor lombar crônica insidiosa de 3 anos, sacroileíte bilateral simétrica e teste de Schober positivo como quadro principal. Embora possa haver HLA-B27 positivo, o padrão clínico é diferente: a artrite reativa é desencadeada por infecção, tem curso mais agudo e não é a principal hipótese diante de um quadro axial crônico e insidioso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente as articulações periféricas, de forma simétrica, com rigidez matinal prolongada (> 1 hora). O envolvimento axial é raro e, quando ocorre, é predominantemente na coluna cervical (articulação atlantoaxial), não na coluna lombar ou sacroilíacas. A AR é tipicamente positiva para fator reumatoide e anti-CCP, e não tem associação com HLA-B27. A sacroileíte não é uma manifestação característica da AR. O quadro descrito — dor lombar e em quadril, sacroileíte, Schober positivo, HLA-B27 positivo — é de espondiloartropatia, não de AR. A rigidez matinal na AR é geralmente > 1 hora, mas o padrão articular (periférico e simétrico) e os marcadores sorológicos diferem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espondilite anquilosante é a principal espondiloartropatia soronegativa e o quadro clínico apresentado é clássico: homem jovem (29 anos), dor lombar e em quadril crônica de início insidioso (3 anos), rigidez matinal, alívio com exercício e piora com repouso (dor inflamatória), sacroileíte à radiografia, teste de Schober positivo (limitação da mobilidade lombar), VHS/PCR elevados (inflamação sistêmica) e HLA-B27 positivo (marcador de suscetibilidade). O diagnóstico é clínico-radiológico, e a combinação desses achados é altamente sugestiva. A sacroileíte bilateral é a alteração radiográfica mais precoce e característica, e o teste de Schober avalia a mobilidade da coluna lombar, que está reduzida na EA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica que afeta principalmente as glândulas exócrinas, causando sicca (xerostomia e xeroftalmia). Pode haver artralgia/artrite, mas não é o quadro predominante. Não cursa com sacroileíte, teste de Schober positivo, dor lombar inflamatória nem associação com HLA-B27. O envolvimento articular, quando presente, é geralmente periférico e leve. A síndrome de Sjögren pode ser primária ou secundária (associada a outras doenças autoimunes, como AR e lúpus), mas não explica o quadro axial inflamatório descrito.

Gabarito: letra D — a espondilite anquilosante é a hipótese diagnóstica que reúne todos os achados clínicos, laboratoriais e de imagem do caso.