Questão de Medicina — Patologia Clínica — FUNDATEC 2024

Pielonefrite aguda: etiologia e achados urinários

Gabarito: letra D. O quadro clínico — febre, calafrios, dor no flanco direito e dor à punho-percussão lombar — associado à presença de cilindros leucocitários na urina é clássico de pielonefrite aguda, e o agente etiológico mais comum dessa condição é a Escherichia coli. O achado de cilindros leucocitários indica origem renal (não apenas vesical) do processo inflamatório, o que reforça o diagnóstico de infecção do trato urinário alto.

A pielonefrite aguda é uma infecção bacteriana que acomete o parênquima renal e a pelve renal, geralmente por via ascendente, a partir de uma infecção vesical prévia. Os sintomas típicos incluem febre, calafrios, dor lombar (frequentemente unilateral, no ângulo costovertebral) e sintomas urinários como disúria e polaciúria. No exame de urina, além da piúria (leucócitos aumentados), a presença de cilindros leucocitários é um marcador específico de envolvimento renal, pois os cilindros se formam nos túbulos renais e indicam que a inflamação ocorre no parênquima, não apenas na bexiga.

A Escherichia coli é o uropatógeno mais frequente em todas as formas de infecção do trato urinário, tanto a cistite quanto a pielonefrite, sendo responsável por cerca de 75-90% dos casos de pielonefrite aguda não complicada em mulheres jovens. Essa bactéria gram-negativa possui fatores de virulência, como fímbrias P, que facilitam a adesão ao urotélio e a ascensão até os rins. Outros agentes, como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Staphylococcus saprophyticus, também podem causar pielonefrite, porém com menor frequência. O Ureaplasma urealyticum é um microrganismo atípico, mais associado a uretrite e, em alguns casos, a infecções do trato urinário, mas não é um agente típico de pielonefrite aguda com esse quadro clássico.

A distinção entre cistite e pielonefrite é fundamental para a abordagem terapêutica. Na cistite, a infecção é restrita à bexiga, com sintomas como disúria, polaciúria e urgência, sem febre ou dor lombar. Na pielonefrite, há comprometimento sistêmico (febre, calafrios) e dor no flanco, indicando infecção renal. O exame de urina com cilindros leucocitários é o achado que confirma o envolvimento renal, pois os cilindros são formados no interior dos túbulos renais.

A banca explora a associação entre o quadro clínico e o agente etiológico mais prevalente. O candidato deve reconhecer que, embora outros patógenos possam causar pielonefrite, a Escherichia coli é a causa mais comum, especialmente em mulheres jovens sem comorbidades. A presença de cilindros leucocitários é o diferencial para o diagnóstico de pielonefrite, e não de cistite, o que direciona para o agente mais provável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Staphylococcus saprophyticus é um agente etiológico de infecção do trato urinário, especialmente em mulheres jovens sexualmente ativas, sendo a segunda causa mais comum de cistite não complicada nesse grupo. No entanto, é uma causa menos frequente de pielonefrite aguda quando comparado à Escherichia coli. O quadro clássico de pielonefrite com cilindros leucocitários tem como principal agente a E. coli, não o S. saprophyticus.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Klebsiella pneumoniae é um bacilo gram-negativo que pode causar infecção do trato urinário, incluindo pielonefrite, especialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes, imunossupressão ou uso de cateter vesical. No entanto, não é o agente mais comum em pielonefrite aguda não complicada em mulher jovem e hígida. A E. coli permanece como o principal agente etiológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Proteus mirabilis é um bacilo gram-negativo conhecido por produzir urease, o que alcaliniza a urina e favorece a formação de cálculos de estruvita. Pode causar infecção do trato urinário, incluindo pielonefrite, mas é menos frequente que a E. coli como causa de pielonefrite aguda na comunidade. Além disso, o quadro descrito não apresenta características específicas que apontem para esse agente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Escherichia coli é o agente etiológico mais comum de pielonefrite aguda, sendo responsável pela grande maioria dos casos, especialmente em mulheres jovens sem comorbidades. O quadro clínico de febre, calafrios, dor lombar e cilindros leucocitários na urina é altamente sugestivo de pielonefrite, e a E. coli é o patógeno mais provável nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Ureaplasma urealyticum é um microrganismo atípico, sem parede celular, associado a uretrite não gonocócica e, em alguns casos, a infecções do trato urinário. No entanto, não é um agente típico de pielonefrite aguda com o quadro clássico descrito. A apresentação com febre, calafrios, dor lombar e cilindros leucocitários é mais característica de infecção por bactérias gram-negativas como a E. coli.

Gabarito: letra D