Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Transtornos psicóticos: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. A esquizofrenia é o transtorno psicótico caracterizado pela tríade clássica de delírios (incluindo os de grandeza), alucinações auditivas e distúrbios do pensamento e da fala (desorganização do pensamento/discurso), conforme a apresentação clínica descrita nos manuais diagnósticos (DSM-5 e CID-11). As demais alternativas apresentam quadros que, embora possam cursar com sintomas psicóticos, não têm essa tríade como característica nuclear — o transtorno delirante é definido por delírios sem alucinações proeminentes, o esquizoafetivo exige sintomas de humor concomitantes, o bipolar com características psicóticas tem os sintomas psicóticos restritos aos episódios de humor, e o psicótico breve tem duração inferior a um mês.

A psicose é um termo amplo que designa a perda do contato com a realidade, manifestada por delírios, alucinações, pensamento desorganizado e comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. A esquizofrenia é apenas uma das causas de psicose — representa cerca de 30% dos transtornos psicóticos —, mas é a mais estudada e a que melhor se encaixa na descrição do enunciado. O diagnóstico de esquizofrenia, segundo o DSM-5, exige a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas por uma parcela significativa de tempo durante um período de um mês: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos. Além disso, deve haver disfunção social/ocupacional e duração total de pelo menos seis meses.

Os delírios de grandeza são um tipo específico de delírio em que o paciente acredita ter poder, conhecimento ou identidade especiais. As alucinações auditivas — ouvir vozes — são o tipo mais comum de alucinação na esquizofrenia. Os distúrbios do pensamento e da fala referem-se à desorganização do processo de pensamento, que se manifesta na fala como descarrilamento, tangencialidade, incoerência ou uso de neologismos. Essa tríade é tão característica que, na prática clínica, quando um paciente apresenta esses três elementos, a hipótese diagnóstica principal é a esquizofrenia.

Para diferenciar a esquizofrenia dos demais transtornos psicóticos, é essencial considerar a duração dos sintomas, a presença de sintomas de humor e a natureza dos delírios. O transtorno psicótico breve tem duração inferior a um mês; o transtorno esquizoafetivo exige a presença de um episódio de humor (depressivo ou maníaco) concomitante aos sintomas psicóticos; o transtorno bipolar com características psicóticas tem os sintomas psicóticos restritos aos episódios de humor; e o transtorno delirante é caracterizado por delírios sem alucinações proeminentes ou desorganização do pensamento. A esquizofrenia, por sua vez, tem duração superior a seis meses, não exige sintomas de humor e apresenta a tríade completa.

A banca explora exatamente a fronteira entre esses diagnósticos: o candidato que não domina as diferenças clínicas pode confundir a esquizofrenia com o transtorno esquizoafetivo ou com o transtorno bipolar com características psicóticas. A chave é lembrar que, na esquizofrenia, os sintomas psicóticos ocorrem mesmo na ausência de sintomas de humor, enquanto nos outros transtornos eles estão vinculados a episódios de humor. Além disso, o transtorno delirante é o único que não apresenta alucinações proeminentes nem desorganização do pensamento — apenas delírios.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esquizofrenia é o transtorno psicótico que melhor se encaixa na descrição do enunciado: delírios (incluindo os de grandeza), alucinações auditivas e distúrbios do pensamento e da fala. Esses são os sintomas positivos clássicos da doença, presentes na maioria dos pacientes no primeiro episódio psicótico. A duração superior a seis meses e o declínio funcional são critérios que ajudam a diferenciá-la dos demais transtornos psicóticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O transtorno delirante é caracterizado por delírios — que podem ser de grandeza — mas sem alucinações proeminentes e sem desorganização do pensamento ou da fala. O paciente com transtorno delirante mantém a funcionalidade preservada, exceto pelo impacto direto do delírio. A ausência de alucinações auditivas e de distúrbios do pensamento é o que afasta essa alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O transtorno esquizoafetivo apresenta sintomas psicóticos (delírios, alucinações, desorganização) associados a sintomas de humor (depressivos ou maníacos) que ocorrem simultaneamente ou não. Embora possa apresentar delírios de grandeza e alucinações auditivas, a presença obrigatória de episódios de humor é o que o diferencia da esquizofrenia. O enunciado não menciona sintomas de humor, o que torna a esquizofrenia a resposta mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No transtorno bipolar com características psicóticas, os sintomas psicóticos (delírios, alucinações) ocorrem apenas durante episódios de mania ou depressão. Fora dos episódios de humor, o paciente não apresenta sintomas psicóticos. O enunciado descreve um quadro persistente de delírios, alucinações e desorganização do pensamento, sem mencionar episódios de humor — o que aponta para a esquizofrenia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O transtorno psicótico breve apresenta delírios, alucinações e desorganização do pensamento, mas tem duração inferior a um mês, com retorno completo ao funcionamento pré-mórbido. A esquizofrenia, por outro lado, tem duração superior a seis meses e curso crônico. O enunciado não menciona a duração, mas a descrição da tríade clássica é mais característica da esquizofrenia do que de um quadro breve e autolimitado.

Gabarito: letra A