Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Amenorreia secundária: abordagem inicial

Gabarito: letra C. Em uma mulher de 40 anos com ausência de menstruação há 4 meses (amenorreia secundária), a primeira conduta é excluir gravidez e verificar o uso de medicamentos, pois a gestação é a causa mais frequente e certos fármacos (como antipsicóticos e alguns anti-hipertensivos) podem induzir hiperprolactinemia e amenorreia. Essa conduta está alinhada com a investigação recomendada para amenorreia secundária, que prioriza causas fisiológicas e iatrogênicas antes de exames complementares.

A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por três ciclos ou por um período de seis meses em mulheres que já tiveram fluxo menstrual espontâneo. No caso apresentado, a paciente tem 40 anos e está há 4 meses sem menstruar, o que se enquadra nessa definição. A investigação deve ser sistemática e começar pelas causas mais comuns e reversíveis.

A gestação é, de longe, a causa mais frequente de amenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva. Mesmo em uma mulher de 40 anos, a possibilidade de gravidez não pode ser descartada sem teste adequado, pois a perimenopausa não elimina a fertilidade. Portanto, antes de qualquer investigação hormonal ou de imagem, é mandatório excluir gestação, geralmente com teste de β-hCG (urina ou sangue).

Além da gravidez, o uso de medicamentos é uma causa comum e frequentemente negligenciada de amenorreia. Diversos fármacos podem elevar a prolactina (hiperprolactinemia iatrogênica) e, consequentemente, suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, levando à amenorreia. Exemplos incluem antipsicóticos (como risperidona e haloperidol), antidepressivos, anti-hipertensivos (como metildopa e verapamil), opioides e inibidores da bomba de prótons. A anamnese detalhada sobre medicamentos em uso é, portanto, essencial e deve ser feita antes de qualquer exame complementar.

Após excluir gravidez e revisar a medicação, a investigação prossegue com a dosagem de prolactina (PRL) e o teste do progestagênio, conforme o fluxograma de amenorreia secundária. A dosagem de FSH e TSH também pode ser útil, mas não é a primeira etapa. A ultrassonografia transvaginal é um exame importante, mas não é o primeiro passo na investigação de amenorreia secundária sem outros sintomas.

A banca explora a tentação de pular etapas e solicitar exames complementares diretamente. O candidato que conhece o fluxograma de investigação sabe que a primeira conduta é sempre excluir as causas mais comuns e facilmente reversíveis: gravidez e medicamentos. Essa é a abordagem mais racional e custo-efetiva, evitando exames desnecessários e permitindo um diagnóstico rápido.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar ultrassonografia transvaginal não é a primeira conduta. A ultrassonografia é útil para avaliar o endométrio e os ovários, mas só deve ser solicitada após excluir gravidez e causas iatrogênicas. Em uma mulher de 40 anos com amenorreia, a ultrassonografia pode ser indicada posteriormente, especialmente se houver suspeita de SOP ou outras alterações ovarianas, mas não é o primeiro passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Dosar FSH e TSH não é a primeira conduta. A dosagem de FSH é importante para diferenciar causas ovarianas (FSH elevado) de causas hipotalâmicas/hipofisárias (FSH baixo ou normal), e o TSH avalia tireoidopatias, mas essas dosagens devem ser feitas após excluir gravidez e revisar medicamentos. A ordem da investigação é fundamental: primeiro causas fisiológicas e iatrogênicas, depois exames hormonais.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Excluir gravidez e verificar o uso de medicamentos é a primeira conduta correta. A gestação é a causa mais frequente de amenorreia secundária, e o uso de medicamentos é uma causa comum e reversível. Essa abordagem está alinhada com o fluxograma de investigação, que prioriza causas fisiológicas e iatrogênicas antes de exames complementares. A anamnese detalhada sobre medicamentos e o teste de gravidez são essenciais e devem ser realizados antes de qualquer outro procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar o teste do progestogênio não é a primeira conduta. O teste do progestogênio avalia indiretamente a estrogenização da paciente e é útil para classificar a amenorreia, mas só deve ser realizado após excluir gravidez e revisar medicamentos. Além disso, o teste do progestogênio não é o primeiro passo na investigação; ele é indicado após a exclusão de causas fisiológicas e iatrogênicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dosar FSH, prolactina e TSH não é a primeira conduta. Embora essas dosagens sejam importantes na investigação da amenorreia secundária, elas devem ser realizadas após excluir gravidez e revisar medicamentos. A dosagem de prolactina é particularmente relevante, mas a ordem correta é: primeiro excluir gravidez e causas iatrogênicas, depois dosar hormônios.

Gabarito: letra C