Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2024

Toxoplasmose: tratamento e papel do ácido folínico

Gabarito: letra B. A pirimetamina, componente do esquema de escolha para toxoplasmose (associada à sulfadiazina), é um antagonista do ácido fólico e pode causar anemia megaloblástica e neutropenia; por isso, o ácido folínico (leucovorina) é sempre acrescido para prevenir essas toxicidades hematológicas. Essa é a base farmacológica que sustenta a alternativa correta.

A toxoplasmose é uma infecção causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Em pacientes imunocomprometidos, especialmente com HIV/AIDS e contagem de linfócitos T CD4+ baixa, a doença se manifesta como toxoplasmose cerebral, com lesões expansivas no sistema nervoso central. O tratamento de escolha, conforme os protocolos do Ministério da Saúde, é a associação de sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, por seis semanas. A pirimetamina age inibindo a enzima diidrofolato redutase do parasita, bloqueando a síntese de ácido fólico — o que é letal para o protozoário, mas também afeta as células humanas que dependem dessa via, principalmente as células da medula óssea, que têm alta taxa de renovação.

O ácido fólico (folato) é essencial para a síntese de DNA e divisão celular. Quando a pirimetamina inibe a diidrofolato redutase humana, há depleção de folato reduzido, levando a alterações hematológicas características: anemia megaloblástica (por defeito na maturação dos eritroblastos, com hemácias grandes e imaturas) e neutropenia (redução de neutrófilos, aumentando o risco de infecções). O ácido folínico (leucovorina) é um derivado do folato que não precisa da enzima inibida para ser convertido na forma ativa; ele "resgata" as células humanas, fornecendo o folato reduzido necessário, sem interferir na ação antiparasitária da pirimetamina. Por isso, é sempre adicionado ao esquema para prevenir essas toxicidades.

Na prática clínica, o ácido folínico é prescrito na dose de 10 mg/dia por via oral, junto com a pirimetamina, durante todo o tratamento. Essa conduta é universal nos protocolos de toxoplasmose cerebral, tanto no esquema com sulfadiazina quanto no esquema alternativo com clindamicina. A monitorização hematológica (hemograma seriado) é recomendada para detectar precocemente neutropenia ou anemia, mas a suplementação profilática de ácido folínico é a medida padrão para evitar essas complicações.

A pegadinha desta questão está em associar o ácido folínico a outras anemias ou alterações hematológicas que não são as causadas pela pirimetamina. A anemia microcítica (alternativa A) é típica de deficiência de ferro, não de folato; a plaquetopenia (alternativa C) pode ocorrer em outras mielotoxicidades, mas não é o efeito clássico da pirimetamina; eosinofilia e plaquetose (alternativa D) não são efeitos esperados; e acidose metabólica e hipocalemia (alternativa E) não têm relação com o mecanismo do fármaco. O candidato que conhece o mecanismo de ação da pirimetamina e a fisiopatologia da deficiência de folato identifica imediatamente a anemia megaloblástica e a neutropenia como as complicações preveníveis.

Guarde a relação: pirimetamina → inibição do folato → anemia megaloblástica + neutropenia → ácido folínico previne. É exatamente essa cadeia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia microcítica é característica da deficiência de ferro (hemácias pequenas, hipocrômicas), não da deficiência de folato. A pirimetamina causa anemia megaloblástica (hemácias grandes, macrocíticas), não microcítica. A linfocitose também não é efeito esperado da pirimetamina; o efeito tóxico principal é sobre a linhagem neutrofílica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pirimetamina, ao inibir a diidrofolato redutase, leva à depleção de folato, causando anemia megaloblástica (por defeito na síntese de DNA das células eritróides) e neutropenia (por comprometimento da granulopoiese). O ácido folínico, ao fornecer folato reduzido, previne exatamente essas duas complicações. É a alternativa que espelha a fisiopatologia correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A plaquetopenia (redução de plaquetas) pode ocorrer em mielotoxicidades graves, mas não é o efeito tóxico clássico e mais precoce da pirimetamina. A linfopenia também não é o efeito esperado; o ácido folínico é adicionado para prevenir as alterações da série vermelha e neutrofílica, não plaquetária ou linfocitária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Eosinofilia (aumento de eosinófilos) e plaquetose (aumento de plaquetas) não são efeitos adversos da pirimetamina. Essas alterações não têm relação com o mecanismo de antagonismo do ácido fólico. A banca incluiu termos hematológicos para confundir, mas não correspondem à toxicidade do fármaco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acidose metabólica e hipocalemia não são complicações do uso de pirimetamina. Essas alterações eletrolíticas e do equilíbrio ácido-base não estão relacionadas ao mecanismo de ação do fármaco nem são prevenidas pelo ácido folínico. São distratores sem fundamento farmacológico.

Gabarito: letra B — o ácido folínico é acrescido ao esquema sulfadiazina + pirimetamina para prevenir neutropenia e anemia megaloblástica, toxicidades decorrentes da inibição do folato pela pirimetamina.