Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Rastreamento do câncer de colo de útero: diretrizes do Ministério da Saúde

Gabarito: letra D — estão corretas as assertivas I, IV e V. O rastreamento em gestantes segue a mesma periodicidade e faixa etária das demais mulheres; mulheres HIV positivas têm esquema mais intensificado (semestral no primeiro ano, depois anual); e a histerectomia total por motivo benigno, sem lesão prévia, permite interromper o rastreamento. As assertivas II e III estão incorretas: o intervalo após dois exames anuais negativos é de três anos (não cinco), e a vacina contra HPV não substitui o rastreamento.

O rastreamento do câncer de colo de útero no Brasil segue as diretrizes do Ministério da Saúde, publicadas em 2016, que estabelecem a citologia oncótica (Papanicolau) como método de rastreamento universal. A lógica do rastreamento é detectar lesões precursoras (displasias, NIC) antes que progridam para câncer invasivo, já que essa progressão é lenta, levando anos. Por isso, a periodicidade é definida para equilibrar a sensibilidade do exame com o custo e o desconforto de exames desnecessários.

A faixa etária recomendada é de 25 a 64 anos, com intervalo de três anos após dois exames anuais consecutivos negativos. Essa recomendação se baseia na história natural da doença: a infecção pelo HPV é muito comum em mulheres jovens, mas a maioria das infecções é transitória e regride espontaneamente. Rastrear antes dos 25 anos ou com intervalos muito curtos levaria a sobrediagnóstico e sobretratamento de lesões que não evoluiriam para câncer.

Em gestantes, o rastreamento segue as mesmas recomendações de periodicidade e faixa etária, pois a gravidez não altera o risco de câncer de colo de útero nem a validade do exame. A coleta é segura durante o pré-natal e deve ser feita se a mulher estiver com o exame atrasado.

Para mulheres HIV positivas, o risco de câncer de colo de útero é maior devido à imunossupressão, que favorece a persistência do HPV e a progressão mais rápida das lesões. Por isso, as diretrizes recomendam rastreamento mais intensificado: semestral no primeiro ano após o diagnóstico, e depois anual se os resultados forem normais. Essa conduta difere da população geral, que faz o exame a cada três anos.

A vacina contra HPV é uma medida de prevenção primária, mas não cobre todos os tipos oncogênicos do vírus (a vacina quadrivalente cobre os tipos 6, 11, 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero). Além disso, muitas mulheres vacinadas já tiveram contato com o vírus antes da vacinação. Portanto, a vacina não substitui o rastreamento, que deve ser mantido normalmente.

A histerectomia total (remoção do útero e do colo) por motivo benigno, sem história de lesão prévia de alto grau, elimina o órgão-alvo do rastreamento. Nesses casos, o exame de Papanicolau pode ser interrompido, pois não há mais colo uterino para desenvolver câncer. Porém, se a histerectomia foi por lesão precursora ou câncer, o rastreamento da cúpula vaginal deve continuar.

A pegadinha desta questão está na assertiva II: a banca troca o intervalo de três anos por cinco. O intervalo de cinco anos só se aplica à estratégia de testagem combinada (citologia + teste de HPV) em mulheres com mais de 30 anos, conforme diretrizes internacionais, mas não é a recomendação do Ministério da Saúde para o rastreamento citológico isolado. Já a assertiva III explora a crença equivocada de que a vacina dispensa o rastreamento.

Assertiva I — ✅ Correta

O rastreamento em gestantes segue as mesmas recomendações de periodicidade e faixa etária das demais mulheres. A gravidez não é contraindicação para o exame, e a coleta pode ser feita durante o pré-natal se a mulher estiver com o exame atrasado. Não há necessidade de intervalo especial nem de adiamento por causa da gestação.

Assertiva II — ❌ Incorreta

Após dois exames negativos consecutivos realizados anualmente, o intervalo entre os exames deve ser de três anos, não cinco. O intervalo de cinco anos é utilizado apenas na estratégia de testagem combinada (citologia + HPV) em mulheres com mais de 30 anos, conforme diretrizes internacionais, mas não é a recomendação do Ministério da Saúde para o rastreamento citológico isolado. A banca trocou o intervalo de três por cinco anos.

Assertiva III — ❌ Incorreta

A vacina contra HPV não substitui o rastreamento. A vacina protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18, que causam cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero, mas não cobre todos os tipos oncogênicos. Além disso, muitas mulheres vacinadas já tiveram contato com o vírus antes da vacinação. Portanto, o rastreamento deve ser mantido normalmente, mesmo em mulheres vacinadas.

Assertiva IV — ✅ Correta

Mulheres HIV positivas devem realizar o exame de Papanicolau semestralmente no primeiro ano após o diagnóstico, e depois anualmente se os resultados forem negativos. Essa recomendação se deve ao maior risco de câncer de colo de útero nessa população, relacionado à imunossupressão e à maior persistência do HPV. O rastreamento mais intensificado visa detectar lesões precocemente.

Assertiva V — ✅ Correta

O exame de Papanicolau deve ser interrompido em mulheres que tenham realizado histerectomia total por motivo benigno, desde que não haja história de lesão prévia de alto grau. Como o colo do útero foi removido, não há mais o órgão-alvo para desenvolver câncer. Porém, se a histerectomia foi por lesão precursora ou câncer, o rastreamento da cúpula vaginal deve continuar.

Conclusão: corretas as assertivas I, IV e V, portanto o gabarito é a letra D.

Gabarito: letra D