Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2024

Diarreia com pseudomembranas: o diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O quadro é de colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridioides difficile, que se desenvolve após uso de antibióticos — exatamente o que a paciente relata. A colonoscopia com pseudomembranas é o achado patognomônico dessa infecção, e não da reativação de DII, colite isquêmica, salmonelose ou doença celíaca.

A infecção por Clostridioides difficile (ICD) é a principal causa de diarreia associada a antibióticos e a causa mais comum de diarreia nosocomial. O mecanismo é o desequilíbrio da flora intestinal: o antibiótico suprime as bactérias protetoras, permitindo que o C. difficile (que pode estar colonizando o intestino de forma assintomática) prolifere e produza toxinas (A e B) que lesam a mucosa colônica, gerando inflamação e as clássicas pseudomembranas — placas amareladas elevadas, visíveis à colonoscopia.

Os fatores de risco clássicos são: uso recente de antibióticos (principalmente clindamicina, cefalosporinas e fluoroquinolonas), hospitalização, idade avançada, imunossupressão e doença inflamatória intestinal. A paciente reúne dois deles: uso recente de antibiótico e DII de base. O quadro clínico típico é diarreia aquosa volumosa (que pode ser sanguinolenta), dor abdominal em cólica, febre e leucocitose — com sinais de gravidade como desidratação, hipoalbuminemia e elevação de marcadores inflamatórios, como no caso.

O diagnóstico é feito pela pesquisa de toxinas nas fezes (imunoensaio ou PCR), e a colonoscopia está indicada quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de colite pseudomembranosa — como no caso, em que o achado endoscópico confirma a hipótese. O tratamento consiste em suspender o antibiótico causador, quando possível, e instituir vancomicina oral ou fidaxomicina (metronidazol ficou restrito a casos leves).

A pegadinha central desta questão é a paciente ter DII de base: o candidato pode ser tentado a pensar em reativação da doença inflamatória intestinal. Porém, a DII controlada + uso recente de antibiótico + pseudomembranas na colonoscopia apontam fortemente para ICD. A distinção é crucial porque o tratamento é oposto: na ICD, usa-se antibiótico específico; na reativação de DII, usa-se imunossupressão — que pioraria a infecção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reativação da DII (doença de Crohn ou retocolite ulcerativa) pode causar diarreia, dor abdominal, febre e perda de peso, mas não explica o achado endoscópico de pseudomembranas. Além disso, a paciente estava com a DII controlada e o gatilho mais forte é o uso recente de antibióticos — fator clássico para ICD. A reativação de DII não costuma cursar com pseudomembranas na colonoscopia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção por Clostridioides difficile é a causa mais comum de diarreia associada a antibióticos e a principal etiologia de colite pseudomembranosa. A paciente tem os fatores de risco (uso recente de antibiótico, DII de base), o quadro clínico compatível (diarreia, febre, dor abdominal, perda de peso, desidratação, hipoalbuminemia, PCR elevada) e o achado endoscópico patognomônico (pseudomembranas). O diagnóstico é confirmado pela pesquisa de toxinas nas fezes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colite isquêmica ocorre por redução do fluxo sanguíneo mesentérico, geralmente em idosos com doença vascular aterosclerótica, após episódio de hipotensão ou choque. O quadro típico é dor abdominal súbita e intensa, seguida de sangramento retal. Não há relação com uso de antibióticos, e o achado de pseudomembranas não é característico — na isquemia, a mucosa aparece pálida, hemorrágica ou necrótica, com preservação do reto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infecção por Salmonella não tifoide causa gastroenterite aguda, geralmente autolimitada, com diarreia, febre e dor abdominal, após ingestão de alimentos contaminados (ovos, aves). Não há associação com uso de antibióticos, e o achado de pseudomembranas na colonoscopia não faz parte do quadro. A salmonelose é uma causa de diarreia inflamatória, mas não de colite pseudomembranosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten, que causa atrofia vilositária no intestino delgado e má absorção. O quadro é crônico, com diarreia, perda de peso, anemia e distensão abdominal, mas não cursa com febre, uso de antibióticos como gatilho, nem pseudomembranas na colonoscopia (que avalia o cólon, não o delgado).

Gabarito: letra B — infecção por Clostridioides difficile, confirmada pelo achado de pseudomembranas na colonoscopia em paciente com uso recente de antibióticos.