Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2024

Manejo da Fibrilação Ventricular Refratária no Suporte Avançado de Vida

Gabarito: letra A. Após um primeiro choque sem sucesso na FV, a próxima etapa é retomar imediatamente as compressões torácicas de alta qualidade por 2 minutos, antes de reavaliar o ritmo e decidir sobre novo choque — conforme o algoritmo de PCR da American Heart Association (AHA) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). A lógica é minimizar as interrupções das compressões, pois cada pausa reduz drasticamente a perfusão coronariana e cerebral, comprometendo a chance de reversão do ritmo.

A Fibrilação Ventricular (FV) é um ritmo cardíaco caótico e desorganizado, no qual o coração não bombeia sangue de forma efetiva, caracterizando uma parada cardiorrespiratória (PCR). É um dos chamados ritmos chocáveis, juntamente com a Taquicardia Ventricular sem Pulso (TVSP), pois a desfibrilação é a terapia mais eficaz para revertê-los. O tratamento da FV segue um algoritmo cíclico: RCP de alta qualidade, desfibrilação, e, se refratária, administração de vasopressores e antiarrítmicos. A cada ciclo de 2 minutos de compressões, o ritmo é reavaliado no monitor, e a conduta é decidida conforme o ritmo encontrado.

A diretriz de 2019 da SBC, em consonância com a AHA, enfatiza a minimização do intervalo de tempo em que as compressões não estão sendo realizadas. Procedimentos como checagem do ritmo, carregamento do desfibrilador e ventilações devem ser breves. Após um choque, mesmo que sem sucesso, a prioridade é reiniciar as compressões imediatamente, pois a desfibrilação consome energia miocárdica e o coração precisa de perfusão para se reorganizar. Somente após 2 minutos de RCP ininterrupta é que se reavalia o ritmo e se decide sobre um novo choque ou a administração de medicamentos.

A sequência correta para FV/TVSP refratária é: 1º choque → RCP por 2 minutos → checagem do ritmo → 2º choque (se FV/TVSP persistir) → RCP por 2 minutos → checagem do ritmo → administração de epinefrina (após o segundo choque) → RCP por 2 minutos → checagem do ritmo → 3º choque → RCP por 2 minutos → checagem do ritmo → administração de amiodarona ou lidocaína. É crucial notar que a epinefrina não é administrada no primeiro ciclo de RCP em ritmos chocáveis, mas sim após o segundo choque. Já a amiodarona é reservada para casos de FV/TVSP refratária, após a falha de choques e vasopressores.

A pegadinha desta questão reside na ordem das intervenções. Muitos candidatos, ao verem "FV refratária", pensam imediatamente em drogas como amiodarona ou epinefrina. No entanto, a diretriz é clara: entre um choque e outro, deve-se sempre realizar 2 minutos de RCP de alta qualidade. A administração de medicamentos não substitui a necessidade de compressões contínuas, e a via aérea avançada (intubação) só deve ser considerada se não atrasar as compressões. O foco principal é a qualidade da RCP e a desfibrilação precoce, com as drogas sendo coadjuvantes.

Guarde a sequência do algoritmo de FV/TVSP: choque → RCP 2 min → checagem → (se persistir) choque → RCP 2 min → checagem → epinefrina → RCP 2 min → checagem → choque → RCP 2 min → checagem → amiodarona. É essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta preconizada pelas diretrizes de RCP/SAV. Após um choque sem sucesso, deve-se reiniciar imediatamente as compressões torácicas de alta qualidade por 2 minutos, antes de reavaliar o ritmo. Isso minimiza o tempo sem compressões, otimizando a perfusão coronariana e cerebral, e só então, se o ritmo ainda for chocável, administrar outro choque. A diretriz da SBC 2019 reforça que "a cada 2 minutos de ressuscitação, o ritmo deve ser checado no monitor ou desfibrilador", e que as compressões devem ser retomadas imediatamente após cada choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amiodarona é um antiarrítmico indicado para FV/TVSP refratária, ou seja, após a falha de choques e vasopressores. Não é a primeira intervenção após um choque sem sucesso. A sequência correta é: choque → RCP 2 min → checagem → (se persistir) choque → RCP 2 min → checagem → epinefrina → RCP 2 min → checagem → choque → RCP 2 min → checagem → amiodarona. Administrar amiodarona antes de um segundo choque atrasaria a desfibrilação, que é a terapia mais eficaz para FV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intubação endotraqueal imediata não é prioritária no manejo inicial da FV. A diretriz enfatiza a minimização das interrupções das compressões, e a via aérea avançada só deve ser considerada se não atrasar as compressões. A prioridade é a RCP de alta qualidade e a desfibrilação. A ventilação com oxigênio a 100% pode ser feita com bolsa-válvula-máscara (BVM) durante as pausas, mas a intubação não deve ser realizada antes de um novo choque, pois isso interromperia as compressões por um período prolongado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A epinefrina (adrenalina) é um vasopressor indicado em ritmos chocáveis, mas após o segundo choque, não antes do segundo. A diretriz da SBC 2019 afirma: "Em ritmo de FV, após o primeiro choque, no primeiro ciclo de RCP, não é administrado nenhum fármaco, sendo iniciada a adrenalina apenas após o segundo choque." Administrar epinefrina antes do segundo choque contraria o algoritmo e atrasaria a desfibrilação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A diretriz não recomenda realizar uma segunda desfibrilação imediata com energia maior. Após um choque sem sucesso, deve-se reiniciar as compressões torácicas por 2 minutos antes de reavaliar o ritmo e decidir sobre um novo choque. A energia do segundo choque pode ser a mesma ou maior, dependendo do desfibrilador, mas a prioridade é a RCP ininterrupta. A desfibrilação imediata em sequência não é indicada, pois o coração precisa de perfusão para se reorganizar.

Gabarito: letra A