Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Doenças do esôfago: DRGE, esôfago de Barrett e acalasia

Gabarito: letra C — a sequência correta é F – V – V – F. A primeira assertiva está errada porque, na ausência de sintomas típicos (pirose/regurgitação), a investigação complementar é recomendada; a segunda está correta, pois a EDA identifica lesões em apenas 30 a 40% dos casos de DRGE; a terceira está correta, pois o esôfago de Barrett é fator de risco para adenocarcinoma e, sem displasia, a vigilância é de 3 a 5 anos; a quarta está errada, pois a EDA não tem alta especificidade para diagnosticar acalasia, sendo a manometria o exame padrão-ouro.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica caracterizada pela exposição do esôfago ao conteúdo gástrico, causando sintomas como azia e regurgitação. O diagnóstico pode ser feito clinicamente quando há sintomas típicos, mas a investigação complementar é reservada para casos específicos, como sintomas atípicos ou ausência de resposta ao tratamento empírico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame importante, mas tem limitações: ela identifica lesões em apenas 30 a 40% dos pacientes com DRGE, o que significa que a maioria dos pacientes tem endoscopia normal, mesmo com a doença. Isso ocorre porque a DRGE pode ser não erosiva, ou seja, sem lesões visíveis na mucosa.

O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE, caracterizada pela substituição do epitélio escamoso do esôfago distal por epitélio colunar com metaplasia intestinal. Essa condição é um fator de risco importante para adenocarcinoma de esôfago, e a vigilância endoscópica é recomendada. Quando as biópsias iniciais não mostram displasia, a monitorização deve ser feita a cada 3 a 5 anos. Já a acalasia é um distúrbio motor do esôfago, caracterizado pela falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e pela ausência de peristalse no corpo esofágico. O diagnóstico é feito por manometria esofágica, que tem alta sensibilidade e especificidade, enquanto a EDA tem baixa especificidade para essa condição, pois pode mostrar apenas dilatação esofágica, sem alterações específicas.

A banca explora a confusão entre os sintomas típicos e atípicos da DRGE. Na primeira assertiva, ela inverte a lógica: quando há sintomas típicos (pirose/regurgitação), o tratamento empírico é recomendado sem investigação complementar; quando os sintomas são atípicos (tosse, rouquidão) ou ausentes, a investigação é necessária. A quarta assertiva também é uma pegadinha clássica: a EDA não é o exame de escolha para acalasia, pois tem baixa especificidade; a manometria é o padrão-ouro. Guarde essa distinção: sintomas típicos → tratamento empírico; sintomas atípicos → investigação complementar; acalasia → manometria.

Assertiva 1 — ❌ Falsa

A assertiva afirma que, na DRGE com sintomas típicos, mas sem tosse crônica e rouquidão, é recomendável a investigação complementar antes do tratamento empírico. Isso está errado. Quando há sintomas típicos (pirose/regurgitação), o tratamento empírico com IBP é a conduta inicial, sem necessidade de investigação complementar. A investigação é recomendada justamente quando os sintomas são atípicos (tosse, rouquidão, asma) ou quando não há pirose/regurgitação. O texto de apoio confirma: "na ausência de pirose/regurgitação, é recomendável a investigação complementar para confirmar DRGE e/ou descartar outras doenças". A banca inverteu a lógica: quem tem sintomas típicos não precisa de investigação; quem tem sintomas atípicos precisa.

Assertiva 2 — ✅ Verdadeira

A assertiva afirma que a EDA identifica lesões em somente 30 a 40% dos pacientes com DRGE e, portanto, tem baixa sensibilidade diagnóstica. Isso está correto. O texto de apoio é explícito: "A EDA, ao contrário do pensamento médico dominante, identifica lesões em somente 30 a 40% dos pacientes com DRGE e, portanto, tem baixa sensibilidade diagnóstica, não confirmando a DRGE na maioria dos pacientes examinados". Isso ocorre porque a maioria dos pacientes tem DRGE não erosiva, sem lesões visíveis na endoscopia. A EDA é útil para detectar complicações (esofagite erosiva, estenose, esôfago de Barrett), mas não para confirmar o diagnóstico na maioria dos casos.

Assertiva 3 — ✅ Verdadeira

A assertiva afirma que o epitélio de Barrett é um fator de risco importante para adenocarcinoma do esôfago, sendo sua vigilância recomendada de acordo com endoscopia inicial com biópsia, e que, se as biópsias iniciais não mostrarem displasia, recomenda-se monitorização de 3-5 anos. Isso está correto. O esôfago de Barrett é uma metaplasia intestinal do epitélio escamoso distal, que aumenta o risco de adenocarcinoma em pelo menos 30 vezes. A vigilância endoscópica é recomendada, e o intervalo depende da presença de displasia: sem displasia, a monitorização é a cada 3 a 5 anos; com displasia de baixo grau, a cada 6 a 12 meses; com displasia de alto grau, intervenção terapêutica. O texto de apoio confirma que o Barrett é "um precursor para o adenocarcinoma esofágico" e que "o risco de desenvolver câncer de esôfago aumenta em pelo menos 30 vezes em pacientes com esôfago de Barrett".

Assertiva 4 — ❌ Falsa

A assertiva afirma que a acalasia crônica é diagnosticada com alta especificidade (>80%) pela EDA. Isso está errado. A EDA tem baixa especificidade para acalasia, pois pode mostrar apenas dilatação esofágica e retenção de saliva/alimentos, mas não avalia a motilidade. O exame padrão-ouro para o diagnóstico de acalasia é a manometria esofágica, que demonstra a falha de relaxamento do EEI e a ausência de peristalse no corpo esofágico. A EDA é útil para excluir outras causas de disfagia (estenose, tumor), mas não confirma o diagnóstico de acalasia. A banca trocou o exame: quem tem alta especificidade para acalasia é a manometria, não a EDA.

Gabarito: letra C — sequência F – V – V – F.