Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA): perfis hemodinâmicos e tratamento

Gabarito: letra E (F – F – V – F). A sequência correta é: primeira assertiva falsa (hipotensão discreta não contraindica vasodilatadores no perfil B, desde que a PAS seja mantida acima de 90 mmHg), segunda falsa (no perfil C, além de inotrópicos, diuréticos são indicados para congestão), terceira verdadeira (furosemida IV na fase descompensada) e quarta falsa (betabloqueador não deve ser suspenso rotineiramente, apenas em situações específicas como choque cardiogênico). A base é a classificação hemodinâmica dos perfis B, C, L e a abordagem terapêutica da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda.

A Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) é uma síndrome clínica caracterizada pelo início rápido ou piora dos sinais e sintomas de IC, sendo a principal causa de hospitalização em pacientes acima de 65 anos. O manejo inicial exige a classificação do paciente em perfis hemodinâmicos, baseados na presença de congestão (úmido vs. seco) e na perfusão periférica (quente vs. frio). Essa classificação é fundamental porque direciona as intervenções: vasodilatadores, diuréticos, inotrópicos e, em casos refratários, suporte mecânico.

Os perfis são definidos por dois eixos: congestão (pressões de enchimento elevadas) e perfusão (débito cardíaco). O perfil B (quente e úmido) é o mais comum, caracterizado por congestão pulmonar e sistêmica, mas com perfusão periférica preservada. O perfil C (frio e úmido) apresenta congestão associada a baixo débito e má perfusão, configurando o choque cardiogênico. O perfil L (frio e seco) tem baixo débito sem congestão, frequentemente decorrente de terapia diurética excessiva.

A abordagem terapêutica da ICA segue algoritmos específicos para cada perfil. No perfil B, o objetivo é aliviar a congestão com diuréticos de alça e vasodilatadores, monitorando a pressão arterial. No perfil C, além dos diuréticos, são necessários inotrópicos para melhorar o débito cardíaco. A furosemida, diurético de alça, é o pilar do tratamento da congestão, sendo administrada por via intravenosa na fase aguda para garantir efeito rápido e previsível. Os betabloqueadores, embora fundamentais na IC crônica, devem ser manejados com cautela na fase aguda, mas não suspensos rotineiramente.

A pegadinha desta questão está na generalização indevida: a banca tenta fazer o candidato acreditar que hipotensão discreta contraindica vasodilatadores no perfil B, que diuréticos não são usados no perfil C, e que betabloqueadores devem ser suspensos em todos os pacientes. Na prática, a decisão é individualizada, baseada na PAS e na presença de congestão. A suspensão do betabloqueador só é indicada em situações de choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica grave, não como regra geral.

Guarde a fronteira entre os perfis hemodinâmicos e as indicações terapêuticas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A seguir, a análise de cada assertiva.

Assertiva 1 — ❌ Falsa

A assertiva afirma que, em pacientes com perfil B, a presença de hipotensão, ainda que discreta, é contraindicação ao uso de vasodilatadores. Isso é falso. No perfil B (quente e úmido), a congestão é o problema central, e os vasodilatadores são indicados para reduzir a pré-carga e a pós-carga, desde que a pressão arterial sistólica (PAS) seja mantida acima de 90 mmHg. A hipotensão discreta (PAS entre 90 e 100 mmHg) não contraindica o uso, mas exige monitorização cuidadosa e titulação da dose. A contraindicação absoluta ocorre apenas em hipotensão significativa (PAS < 90 mmHg) ou choque. Portanto, a assertiva está incorreta.

Assertiva 2 — ❌ Falsa

A assertiva afirma que, em pacientes com perfil C, a abordagem deve ter como objetivo melhorar apenas o inotropismo, não sendo indicado o uso de diuréticos. Isso é falso. O perfil C (frio e úmido) é caracterizado por congestão E baixo débito. Portanto, a abordagem deve incluir tanto inotrópicos para melhorar a contratilidade quanto diuréticos para aliviar a congestão. A combinação é essencial para estabilizar o paciente. A assertiva está incorreta ao excluir os diuréticos.

Assertiva 3 — ✅ Verdadeira

A assertiva afirma que a furosemida deve ser administrada sempre por via intravenosa na fase descompensada. Isso é verdadeiro. Na ICA, a congestão é o principal alvo terapêutico, e a furosemida intravenosa garante efeito rápido, previsível e com maior biodisponibilidade em comparação à via oral, que pode ter absorção prejudicada pela congestão intestinal e pela redução do fluxo esplâncnico. A via IV é o padrão na fase aguda, com doses iniciais de 20 a 40 mg, podendo ser titulada conforme a resposta. A assertiva está correta.

Assertiva 4 — ❌ Falsa

A assertiva afirma que, durante o tratamento da ICA, deve-se suspender o uso de betabloqueador de todos os pacientes. Isso é falso. Os betabloqueadores são fundamentais no tratamento da IC crônica e não devem ser suspensos rotineiramente na fase aguda. A suspensão só é indicada em situações específicas, como choque cardiogênico, bradicardia sintomática ou broncoespasmo grave. Na maioria dos casos, o betabloqueador deve ser mantido, com ajuste de dose se necessário. A assertiva está incorreta ao generalizar a suspensão para todos os pacientes.

Conclusão: Corretas: apenas a terceira assertiva (V). Portanto, a sequência é F – F – V – F, correspondente à letra E.

Gabarito: letra E