Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Doenças do sistema nervoso periférico: mononeuropatias e polineuropatias

Gabarito: letra D — estão corretas apenas as assertivas II e III. A assertiva I está incorreta porque a síndrome do túnel do carpo é uma mononeuropatia por compressão do nervo mediano, e não do nervo ulnar. As assertivas II e III estão corretas: a síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia inflamatória desmielinizante aguda que ocorre comumente após infecções e imunizações, e diabetes e etilismo são causas clássicas de polineuropatia.

O sistema nervoso periférico (SNP) é a parte do sistema nervoso que conecta o sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal) aos órgãos, músculos e pele. As doenças do SNP podem ser classificadas de várias formas, mas uma das distinções mais importantes é entre mononeuropatia e polineuropatia. A mononeuropatia afeta um único nervo periférico, geralmente por compressão, trauma ou isquemia localizada. Já a polineuropatia afeta múltiplos nervos periféricos de forma difusa e simétrica, geralmente começando nas extremidades distais (padrão em "luva e bota"), e tem causas metabólicas, tóxicas, inflamatórias ou hereditárias.

A síndrome do túnel do carpo é o exemplo mais comum de mononeuropatia compressiva. O túnel do carpo é um espaço anatômico no punho, delimitado pelos ossos do carpo e pelo ligamento transverso do carpo, por onde passam o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos. A compressão do nervo mediano nesse túnel causa parestesia (dormência, formigamento) e dor nos primeiros três dedos e na metade radial do quarto dedo, além de fraqueza e atrofia da musculatura tenar (eminência do polegar) em casos avançados. O diagnóstico é clínico, com manobras provocativas como o sinal de Tinel e o sinal de Phalen, e confirmado por eletroneuromiografia (padrão-ouro). O tratamento varia de medidas conservadoras (órtese, corticoides) a cirúrgico (secção do ligamento transverso do carpo).

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, imunomediada, que ocorre após um pródromo infeccioso em até 70% dos casos. As causas mais comuns são infecções virais das vias aéreas e gastroenterocolite aguda por Campylobacter jejuni, mas também podem ocorrer após outras infecções (Mycoplasma pneumoniae, citomegalovírus, Epstein-Barr, HIV, varicela, hepatite B ou C, dengue, Zika) e após vacinação recente. O quadro clínico é de fraqueza muscular progressiva, simétrica, geralmente ascendente, com arreflexia ou hiporreflexia, podendo evoluir para tetraplegia em poucos dias. O diagnóstico é clínico, com critérios do NINDS, e o liquor pode mostrar dissociação proteíno-citológica (elevação de proteínas com celularidade normal).

As polineuropatias têm múltiplas causas, e as mais comuns na prática clínica são o diabetes mellitus e o etilismo crônico. A neuropatia diabética é a complicação neurológica mais frequente do diabetes, geralmente uma polineuropatia sensitivo-motora distal e simétrica, que começa nos pés com dormência, formigamento e dor em queimação. A neuropatia alcoólica é uma polineuropatia tóxica, também distal e simétrica, causada pelo efeito direto do etanol e pela deficiência de vitaminas do complexo B (especialmente tiamina), comum em etilistas crônicos. Outras causas incluem doenças metabólicas (uremia, hipotireoidismo), deficiências nutricionais, doenças autoimunes, infecções (HIV, hanseníase), exposição a toxinas e medicamentos, e doenças hereditárias.

A pegadinha desta questão está na assertiva I: a banca troca o nervo comprometido na síndrome do túnel do carpo. O candidato que sabe que a síndrome do túnel do carpo é uma mononeuropatia compressiva pode marcar a assertiva como correta sem lembrar qual nervo é comprimido. É fundamental memorizar que o nervo comprimido é o mediano, e não o ulnar. O nervo ulnar, por sua vez, é comprimido no cotovelo (síndrome do túnel cubital) ou no punho (canal de Guyon), causando parestesia no quarto e quinto dedos e atrofia dos interósseos.

Guarde a fronteira entre mononeuropatia e polineuropatia, e entre os nervos mediano e ulnar: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Item I — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que a síndrome do túnel do carpo é uma mononeuropatia por compressão do nervo ulnar. Isso está errado: a síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano no punho. O nervo ulnar, quando comprimido, causa a síndrome do túnel cubital (no cotovelo) ou a compressão no canal de Guyon (no punho), com sintomas no quarto e quinto dedos. A troca do nervo mediano pelo ulnar é o erro específico desta assertiva.

Item II — ✅ Correto

A assertiva descreve corretamente a síndrome de Guillain-Barré como uma polineuropatia inflamatória desmielinizante aguda, que ocorre comumente após imunizações e infecções. A SGB é uma doença imunomediada, e o pródromo infeccioso está presente em até 70% dos casos, com causas como Campylobacter jejuni, citomegalovírus, Epstein-Barr, HIV, entre outras, além de vacinação recente. A denominação "polineuropatia inflamatória desmielinizante aguda" é a forma clássica da doença (variante AIDP), embora existam variantes axonais.

Item III — ✅ Correto

A assertiva afirma que diabetes e etilismo são causas de polineuropatia, o que é correto. A neuropatia diabética é a complicação neurológica mais comum do diabetes, e a neuropatia alcoólica é uma causa clássica de polineuropatia tóxica, ambas com padrão distal e simétrico. Essas são, na prática clínica, as duas causas mais frequentes de polineuropatia adquirida.

Conclusão: Corretos: II e III → portanto a alternativa é a letra D.

Gabarito: letra D