Mulher, 47 anos, é levada à emergência por seus familiares devido a uma cefaleia de forte intensidade associada à náusea e febre (Tax: 39,2ºC). Durante o exame neurológico, evidencia-se a presença de rigidez de nuca. A paciente foi submetida à tomografia computadorizada de crânio, que não mostrou alterações, e à exame de líquor, que evidenciou: leucócitos: 150 (95% de linfócitos), 1 hemácia, proteína 62 mg/dl (referência: 35-45 mg/dl) e glicorraquia de 74 mg/dl (sendo a glicemia de 121 mg/dl). Dado o contexto, qual é o provável diagnóstico?
AMeningite bacteriana.
BMeningite viral.
CMeningite por tuberculose.
DHemorragia subaracnoide.
EMeningite fúngica.
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GabaritoB — Meningite viral.
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Meningites: diagnóstico diferencial pelo líquor
Gabarito: letra B. O líquor com predomínio de linfócitos (95%), proteína discretamente elevada (62 mg/dl) e glicose normal (74 mg/dl, com glicemia de 121 mg/dl) é o padrão clássico da meningite viral — diferentemente da bacteriana, que cursa com neutrofilia, proteína muito elevada e hipoglicorraquia. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é o exame fundamental para o diagnóstico diferencial das meningites, conforme a literatura médica.
A meningite é a inflamação das meninges, geralmente causada por agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos ou micobactérias). O quadro clínico clássico inclui febre, cefaleia e rigidez de nuca — a tríade meníngea —, mas essa tríade está presente em apenas cerca de 41% dos casos, sendo mais sensível a combinação de dois dos quatro sintomas (cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental), que aparece em até 95% dos pacientes. A rigidez de nuca é testada pelas manobras de Kernig e Brudzinski, que têm alta especificidade (até 95%), mas baixa sensibilidade (podendo ser tão baixa quanto 5%).
O diagnóstico etiológico é feito pela punção lombar e análise do LCR. Os achados variam conforme o agente:
Característica
Meningite bacteriana
Meningite tuberculosa
Meningite viral
Aspecto
Turvo
Límpido ou opalescente
Límpido
Glicose
Diminuída
Diminuída
Normal
Proteínas
Aumentadas (frequentemente > 200 mg/dl)
Aumentadas
Discretamente aumentadas
Leucócitos
200 a milhares/mm³ (neutrófilos)
25 a 500/mm³ (linfócitos)
5 a 500/mm³ (linfócitos)
No caso apresentado, a paciente tem leucócitos de 150/mm³ com 95% de linfócitos, proteína de 62 mg/dl (discretamente acima do valor de referência de 35-45 mg/dl) e glicose normal (74 mg/dl, com glicemia de 121 mg/dl — relação glicose/glicemia > 0,6). Esse padrão é típico de meningite viral. Na meningite bacteriana, esperaríamos leucócitos > 1.000/mm³ com predomínio neutrofílico, proteína > 200 mg/dl e glicose < 40 mg/dl (ou relação glicose/LCR < 0,4). Na meningite tuberculosa, haveria predomínio linfocitário, mas com glicose diminuída e proteínas mais elevadas. A hemorragia subaracnóidea cursaria com hemácias no LCR e possível xantocromia, não com pleocitose linfocitária. A meningite fúngica, por sua vez, costuma ocorrer em imunocomprometidos e ter evolução subaguda ou crônica, com glicose também diminuída.
A febre alta (39,2°C) e a rigidez de nuca são comuns a todas as meningites, mas o padrão liquórico é o que define a etiologia. A tomografia de crânio normal não exclui meningite — ela é realizada antes da punção lombar em casos de suspeita de hipertensão intracraniana, sinais localizatórios, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, papiledema ou imunossupressão, para afastar lesão com efeito de massa. No caso, a TC foi normal e a punção foi realizada, revelando o padrão viral.
A distinção fundamental que separa as alternativas é o padrão do LCR: predomínio de linfócitos + glicose normal + proteína discretamente elevada = viral; predomínio de neutrófilos + glicose baixa + proteína muito elevada = bacteriana; linfócitos + glicose baixa + proteína elevada = tuberculosa ou fúngica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
A meningite bacteriana cursa com LCR turvo, leucócitos > 1.000/mm³ com predomínio de neutrófilos, proteína muito elevada (frequentemente > 200 mg/dl) e glicose diminuída (< 40 mg/dl ou relação glicose/LCR < 0,4). No caso, há predomínio linfocitário (95%) e glicose normal, o que afasta essa hipótese. A febre alta e a rigidez de nuca são comuns, mas o padrão liquórico é decisivo.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O LCR com 150 leucócitos/mm³, 95% de linfócitos, proteína discretamente elevada (62 mg/dl) e glicose normal (74 mg/dl, com glicemia de 121 mg/dl) é o padrão clássico da meningite viral. A pleocitose linfocitária com glicose preservada e proteína apenas discretamente aumentada é o achado típico, diferenciando-a das meningites bacteriana, tuberculosa e fúngica, que cursam com hipoglicorraquia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A meningite tuberculosa também apresenta predomínio linfocitário, mas cursa com glicose diminuída e proteínas mais elevadas (frequentemente > 100 mg/dl). No caso, a glicose está normal (74 mg/dl), o que afasta essa hipótese. Além disso, a evolução da meningite tuberculosa costuma ser subaguda, com sintomas por semanas, diferente do quadro agudo apresentado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea (HSA) se manifesta com cefaleia de início súbito e intenso (cefaleia em trovoada), podendo haver rigidez de nuca por irritação meníngea. No entanto, o LCR na HSA apresenta hemácias (e eventualmente xantocromia), não pleocitose linfocitária com proteína discretamente elevada e glicose normal. Além disso, a TC de crânio costuma mostrar sangramento na HSA, e a paciente não tem febre como sintoma típico de HSA (a febre pode ocorrer, mas não é o achado central).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite fúngica (ex.: criptocócica) ocorre principalmente em imunocomprometidos e tem evolução subaguda ou crônica. No LCR, costuma haver predomínio linfocitário, mas com glicose diminuída e proteínas elevadas. No caso, a glicose está normal e não há menção a imunossupressão, afastando essa hipótese. A apresentação aguda com febre alta também é menos típica de meningite fúngica.
A regra de ouro para a prova: no líquor, o que separa as meningites é a combinação de celularidade (neutrófilos vs. linfócitos), glicose (normal vs. diminuída) e proteínas (discretamente vs. muito elevadas). Viral = linfócitos + glicose normal + proteína discreta. Bacteriana = neutrófilos + glicose baixa + proteína alta. Tuberculosa/fúngica = linfócitos + glicose baixa + proteína alta.