Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2024

Câncer de próstata: conduta diante de PSA elevado e toque retal alterado

Gabarito: letra C. Diante de PSA elevado associado a nódulo endurecido ao toque retal, a conduta mais adequada é a biópsia transretal da próstata, pois essa combinação de achados confere alto valor preditivo positivo para câncer de próstata (CaP) e a biópsia é o método que confirma o diagnóstico. A conduta é respaldada pela diretriz de que pacientes assintomáticos devem ser encaminhados para investigação quando o PSA é > 3 ng/mL (confirmado) ou quando o toque retal está alterado, como no caso.

O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (excetuando-se os tumores de pele não melanoma) e raramente causa sintomas em estágio inicial. O PSA é uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais da próstata, e sua elevação pode ocorrer por diversas causas, como hiperplasia prostática benigna (HPB), prostatite, manipulação prostática e retenção urinária. Por isso, o PSA é específico para a próstata, mas não para o câncer. O toque retal, por sua vez, quando alterado (nodulação, induração ou assimetria), aumenta muito o valor preditivo positivo do PSA elevado: enquanto o PSA > 3 ng/mL isolado tem valor preditivo positivo de 22% para CaP, a associação com toque retal alterado eleva esse valor para 49%. No caso apresentado, o paciente tem PSA elevado e nódulo endurecido ao toque retal, configurando a suspeita clínica forte de CaP. A biópsia de próstata, geralmente pela via transretal, é o método pelo qual pode ser confirmado o diagnóstico de CaP.

A conduta correta não é simplesmente repetir o PSA, pois o toque retal alterado já é, por si só, indicação de investigação, independentemente do valor do PSA. Também não é solicitar ultrassom transretal como primeiro passo, pois esse exame não confirma o diagnóstico de câncer — ele pode auxiliar na avaliação do volume prostático e guiar a biópsia, mas não substitui a confirmação histológica. Iniciar terapia hormonal neoadjuvante sem confirmação diagnóstica é um erro grave, pois o tratamento sistêmico só é indicado após o diagnóstico anatomopatológico. A cistostomia suprapúbica é um procedimento para desobstrução urinária, indicado em casos de retenção urinária aguda ou obstrução infravesical grave, o que não é o caso do paciente, que não apresenta sintomas obstrutivos.

A pegadinha desta questão está em distinguir a suspeita clínica da confirmação diagnóstica. O PSA elevado isoladamente pode ser observado, mas a presença de nódulo endurecido ao toque retal é um achado de alto risco que exige biópsia imediata. A banca explora a confusão entre "rastreamento" e "diagnóstico": no rastreamento, valores pouco elevados de PSA podem ser repetidos, mas quando há alteração no toque retal, a investigação deve ser mais agressiva. Além disso, é importante lembrar que a biópsia transretal é o padrão-ouro para o diagnóstico, e a ultrassonografia transretal, embora útil, não é diagnóstica.

Guarde o critério decisivo: PSA elevado + toque retal alterado = biópsia imediata. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir o PSA em três meses e acompanhar é uma conduta inadequada, pois o toque retal alterado (nódulo endurecido) já é indicação de investigação imediata, independentemente do valor do PSA. A repetição do PSA é recomendada apenas para valores pouco elevados (até 10 ng/mL) sem alteração no toque retal, para excluir variações aleatórias ou causas benignas como HPB e prostatite. No caso, a presença de nódulo endurecido confere alto risco de CaP, e a conduta expectante pode atrasar o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar ultrassom transretal da próstata não é a conduta mais adequada como primeiro passo, pois esse exame não confirma o diagnóstico de câncer. A ultrassonografia transretal pode ser útil para avaliar o volume prostático, guiar a biópsia e identificar lesões suspeitas, mas o diagnóstico definitivo de CaP só é feito pela análise histológica dos fragmentos obtidos na biópsia. Além disso, a ultrassonografia transretal não é rotineiramente recomendada para a avaliação inicial de PSA elevado, sendo mais útil no planejamento cirúrgico ou na realização de biópsia guiada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar biópsia transretal da próstata imediatamente é a conduta mais adequada, pois o paciente apresenta PSA elevado e nódulo endurecido ao toque retal, achados que conferem alto valor preditivo positivo para CaP. A biópsia de próstata, geralmente pela via transretal, é o método pelo qual pode ser confirmado o diagnóstico de CaP. A diretriz indica que pacientes assintomáticos devem ser encaminhados para investigação quando o PSA é > 3 ng/mL (confirmado) ou quando o toque retal está alterado, como no caso. A biópsia imediata é essencial para confirmar ou excluir o diagnóstico e orientar o tratamento adequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar terapia hormonal neoadjuvante é um erro grave, pois o tratamento sistêmico só é indicado após a confirmação diagnóstica de CaP por biópsia. A terapia hormonal é uma opção para casos de CaP metastático ou localmente avançado, mas não deve ser iniciada sem diagnóstico anatomopatológico. Além disso, o paciente não apresenta sintomas de doença metastática (como dor óssea), e a conduta inicial deve ser diagnóstica, não terapêutica. Iniciar tratamento hormonal sem confirmação pode expor o paciente a efeitos colaterais desnecessários e atrasar o tratamento curativo adequado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar cistostomia suprapúbica é um procedimento para desobstrução urinária, indicado em casos de retenção urinária aguda ou obstrução infravesical grave, o que não é o caso do paciente, que não apresenta sintomas obstrutivos como disúria ou noctúria. A cistostomia suprapúbica é uma medida de emergência para aliviar a obstrução, mas não tem relação com a investigação de PSA elevado ou nódulo prostático. A conduta correta é a biópsia transretal para confirmar o diagnóstico de CaP.

Gabarito: letra C