Riscos cardiovasculares dos Anticoncepcionais Combinados Orais (ACOs)
Gabarito: letra A. Apenas a assertiva I está correta: os ACOs com menor dose de estrogênio apresentam menor risco de evento tromboembólico em comparação com os de dose mais alta. A assertiva II está incorreta porque inverte a relação real — os novos progestágenos (terceira geração, como desogestrel e gestodeno) têm risco aumentado de trombose venosa em comparação com o levonorgestrel (segunda geração), e não com o acetato de ciproterona. A assertiva III está incorreta porque as usuárias de ACOs de baixa dosagem apresentam sim maior risco de infarto agudo do miocárdio em relação às não usuárias, embora esse risco seja pequeno em mulheres jovens e sem outros fatores de risco.
O tromboembolismo venoso (TEV) é o principal risco cardiovascular associado ao uso de anticoncepcionais orais combinados. O estrogênio, especialmente o etinilestradiol, promove um estado de hipercoagulabilidade ao aumentar os fatores de coagulação e diminuir os anticoagulantes naturais (como a proteína S e a antitrombina). Por isso, a dose de estrogênio é um determinante direto do risco: quanto maior a dose, maior o risco de trombose. Historicamente, as primeiras pílulas continham doses muito altas (150 µg de estrogênio), associadas a taxas elevadas de eventos tromboembólicos. A redução progressiva da dose de etinilestradiol — das pílulas de alta dose (≥50 µg) para as de baixa dose (20-35 µg) — foi justamente uma estratégia para diminuir esse risco, e os estudos confirmam que as formulações de menor dose têm menor risco de TEV.
O componente progestagênico também influencia o risco, mas de forma mais complexa. Os progestagênios de segunda geração, como o levonorgestrel, são menos seletivos e têm menor impacto sobre a coagulação. Já os progestagênios de terceira geração (desogestrel, gestodeno) e outros como a drospirenona e o acetato de ciproterona, por serem mais seletivos, não antagonizam tanto o efeito estrogênico, resultando em maior risco de trombose venosa. Estudos demonstraram que os contraceptivos contendo levonorgestrel apresentam menor risco de TVP e TEP quando comparados aos que contêm desogestrel, gestodeno, drospirenona e acetato de ciproterona. Portanto, a assertiva II está duplamente errada: primeiro, porque os novos progestágenos têm risco MAIOR (não menor) que o levonorgestrel; segundo, porque a comparação correta seria com o levonorgestrel, não com o acetato de ciproterona — que, na verdade, é um dos que apresentam risco aumentado.
Quanto ao infarto agudo do miocárdio (IAM), o risco em usuárias de ACOs é pequeno em termos absolutos, mas existe. Uma metanálise evidenciou que usuárias de contraceptivos orais combinados têm risco maior de IAM do que não usuárias, e esse risco aumenta com doses maiores de estrogênio e com progestagênios diferentes do levonorgestrel. O risco é particularmente relevante em mulheres tabagistas, hipertensas, diabéticas ou com dislipidemia. Em mulheres jovens não tabagistas, o risco absoluto é muito baixo, mas não é zero. A assertiva III afirma que "as usuárias de ACOs de baixa dosagem não apresentaram maior risco de infarto agudo do miocárdio" — isso é falso, pois mesmo as pílulas de baixa dosagem aumentam o risco de IAM em comparação com não usuárias, ainda que de forma modesta. O que se observa é que o risco é menor do que com as pílulas de alta dose, mas não ausente.
A pegadinha central desta questão está na assertiva II, que inverte a relação de risco entre os progestagênios. O candidato que memorizou que "progestagênios de terceira geração têm maior risco de trombose" pode se confundir ao ver a comparação com o acetato de ciproterona, que também é um progestagênio de risco aumentado. A banca explora exatamente essa confusão: a assertiva diz que os novos progestagênios têm risco aumentado "em comparação com as usuárias de acetato de ciproterona", quando na verdade ambos têm risco aumentado em relação ao levonorgestrel. A comparação correta seria com o levonorgestrel, não com o acetato de ciproterona.
Guarde a hierarquia de risco tromboembólico: levonorgestrel (menor risco) < desogestrel/gestodeno/drospirenona < acetato de ciproterona (maior risco). E lembre-se de que o risco de IAM, embora pequeno, existe mesmo com baixas doses de estrogênio. É exatamente nesses dois pontos que as assertivas II e III se separam da assertiva I.
Item | Análise | Veredito |
|---|
I | ACOs com menor dose de estrogênio têm menor risco de TEV em comparação com os de dose mais alta. | ✅ Correto |
II | Novos progestágenos têm risco aumentado de trombose venosa em comparação com o acetato de ciproterona (na verdade, ambos têm risco aumentado em relação ao levonorgestrel). | ❌ Incorreto |
III | Usuárias de ACOs de baixa dosagem não apresentaram maior risco de IAM (na verdade, apresentam risco aumentado, embora pequeno). | ❌ Incorreto |
Item I — ✅ Correto
A assertiva está correta. A dose de estrogênio é o principal determinante do risco de tromboembolismo venoso nos ACOs. As pílulas de menor dose de estrogênio (20-35 µg de etinilestradiol) têm menor risco de evento tromboembólico em comparação com as de dose mais alta (≥50 µg). Essa é a base da evolução das formulações: a redução da dose de estrogênio foi adotada justamente para diminuir os eventos trombóticos. O risco absoluto de TVP com qualquer CO combinado em mulheres jovens é menor que 1 a cada 1.000 usuárias/ano, mas aumenta com a dose de estrogênio.
Item II — ❌ Incorreto
A assertiva está incorreta por inverter a relação de risco. Os novos progestágenos (desogestrel, gestodeno, drospirenona) apresentam risco AUMENTADO de trombose venosa em comparação com o levonorgestrel (progestagênio de segunda geração), não em comparação com o acetato de ciproterona. Na verdade, o acetato de ciproterona também está entre os progestagênios de maior risco tromboembólico. A comparação correta seria: levonorgestrel (menor risco) versus os demais (maior risco). A assertiva erra ao colocar o acetato de ciproterona como comparador de menor risco, quando ele está no grupo de maior risco.
Item III — ❌ Incorreto
A assertiva está incorreta. As usuárias de ACOs de baixa dosagem apresentam sim maior risco de infarto agudo do miocárdio em comparação com não usuárias. Uma metanálise evidenciou que usuárias de contraceptivos orais combinados têm risco maior de IAM do que não usuárias, e esse risco aumenta com doses maiores de estrogênio. Embora o risco absoluto seja pequeno em mulheres jovens sem outros fatores de risco, ele não é ausente. O risco é particularmente elevado em tabagistas, hipertensas, diabéticas ou com dislipidemia. Portanto, afirmar que "não apresentaram maior risco" é falso.
Conclusão: Corretos: apenas o item I → portanto a alternativa é a letra A.
Gabarito: letra A