Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Conduta no NIC 3 com colposcopia satisfatória

Gabarito: letra C. Em paciente com diagnóstico histológico de NIC 3 e colposcopia satisfatória, a conduta é a excisão da zona de transformação (EZT), pois se trata de lesão de alto grau com potencial de progressão para carcinoma invasor, e a colposcopia satisfatória permite a excisão completa da lesão. As demais alternativas (repetir citologia, solicitar HPV-DNA, ablação ou repetir colposcopia) não são condutas adequadas para NIC 3, conforme as diretrizes do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

O NIC 3 (Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 3) é uma lesão precursora de alto grau do câncer de colo de útero, correspondendo ao HSIL na classificação de Bethesda. É uma lesão que acomete mais de dois terços da espessura do epitélio escamoso cervical, com alto potencial de progressão para carcinoma invasor se não tratada. O tratamento visa erradicar a lesão, e a escolha entre excisão ou ablação depende de critérios como a satisfatoriedade da colposcopia, a extensão da lesão e a possibilidade de excluir invasão.

A colposcopia satisfatória significa que toda a junção escamocolunar (JEC) e os limites da lesão são visíveis, permitindo uma avaliação completa. Nesse cenário, a excisão da zona de transformação (EZT) — também chamada de conização ou CAF (cirurgia de alta frequência) — é o tratamento de escolha para NIC 3, pois remove a lesão com margens adequadas e permite o exame histopatológico da peça, excluindo a possibilidade de carcinoma microinvasor ou invasor que não foi diagnosticado na biópsia.

A ablação (como a laserterapia ou a cauterização) é uma alternativa apenas em casos selecionados, como lesões pequenas, totalmente visíveis, com colposcopia satisfatória e sem suspeita de invasão. No entanto, para NIC 3, a excisão é preferível, pois a ablação não permite o exame histopatológico da lesão completa, podendo deixar passar um carcinoma invasor não diagnosticado. Além disso, a ablação é contraindicada quando há suspeita de invasão, lesão glandular ou quando a colposcopia é insatisfatória.

A repetição da citologia ou da colposcopia em 3 meses, bem como a solicitação de teste de HPV-DNA, são condutas de seguimento ou de triagem, não de tratamento. Para uma lesão de alto grau já confirmada histologicamente, a conduta é terapêutica, não de vigilância. O teste de HPV-DNA pode ser útil no rastreamento ou no seguimento pós-tratamento, mas não substitui o tratamento da lesão já diagnosticada.

A pegadinha desta questão está em distinguir o tratamento excisional do ablativo e em reconhecer que, para NIC 3, a excisão é a conduta padrão, mesmo com colposcopia satisfatória. A banca explora a confusão entre as opções de tratamento e a falsa ideia de que a colposcopia satisfatória permitiria a ablação como primeira escolha.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir o exame citopatológico em 3 meses é uma conduta de seguimento para lesões de baixo grau ou para ASC-US, não para NIC 3 já confirmado por histologia. Uma vez que a lesão de alto grau está documentada, a conduta é terapêutica, não de vigilância. A repetição da citologia atrasaria o tratamento e permitiria a progressão da lesão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar teste de HPV-DNA não é a conduta para NIC 3 já diagnosticado. O teste de HPV-DNA é utilizado no rastreamento primário ou no seguimento pós-tratamento, mas não tem papel no manejo de uma lesão de alto grau já confirmada histologicamente. A conduta é tratar a lesão, não investigar o vírus.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar excisão da zona de transformação (EZT) é a conduta correta para NIC 3 com colposcopia satisfatória. A excisão remove a lesão com margens adequadas, permite o exame histopatológico da peça para excluir carcinoma invasor e é o tratamento de escolha para lesões de alto grau. A colposcopia satisfatória garante que a lesão é totalmente visível e passível de excisão completa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Abl ação a laser da zona de transformação é uma opção de tratamento ablativa, que destrói a lesão sem permitir o exame histopatológico da peça. Para NIC 3, a excisão é preferível, pois a ablação pode deixar passar um carcinoma invasor não diagnosticado. A ablação é reservada para casos selecionados, como lesões pequenas e de baixo grau, ou quando a excisão não é possível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir a colposcopia em 3 meses é uma conduta de seguimento, não de tratamento. Para NIC 3 já confirmado, a conduta é terapêutica imediata. A repetição da colposcopia atrasaria o tratamento e permitiria a progressão da lesão para carcinoma invasor.

Gabarito: letra C