Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Endometriose: tratamento hormonal com progestágenos

Gabarito: letra A. As duas asserções são verdadeiras e a segunda justifica a primeira: os progestágenos são considerados fármacos de primeira escolha no tratamento da endometriose, e isso se deve ao fato de serem tão eficazes quanto os análogos do GnRH, porém com menor custo e menor incidência de efeitos colaterais. A relação de causa e consequência entre as asserções é exatamente o que a alternativa A descreve.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico, ovários e ligamentos uterinos. O tratamento clínico visa suprimir a atividade hormonal cíclica que estimula o crescimento desses focos ectópicos, aliviando a dor e controlando a progressão da doença. Entre as opções farmacológicas, destacam-se os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), os anticoncepcionais orais combinados (ACOs), os progestágenos, o danazol e os análogos do GnRH.

Os progestágenos atuam por múltiplos mecanismos: inibem a ovulação, induzem decidualização e atrofia do endométrio ectópico, e têm efeito antiestrogênico e anti-inflamatório. Por isso, são amplamente utilizados como primeira linha de tratamento, especialmente em mulheres que não desejam engravidar imediatamente ou que não têm contraindicação ao uso de hormônios. A eficácia clínica dos progestágenos no controle da dor relacionada à endometriose é comparável à dos análogos do GnRH, mas com um perfil de efeitos colaterais mais favorável e custo menor, o que os torna uma opção atraente para o tratamento de longo prazo.

Os análogos do GnRH, por sua vez, induzem um estado de hipoestrogenismo profundo ao dessensibilizar os receptores hipofisários, o que leva à atrofia dos focos endometrióticos. No entanto, esse efeito é acompanhado de sintomas de menopausa (ondas de calor, ressecamento vaginal, alterações de humor) e, com uso prolongado, risco de perda de massa óssea. Por isso, seu uso é geralmente limitado a 6 meses, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, que recomenda monitorização para osteoporose em tratamentos mais longos. Os progestágenos, por não induzirem hipoestrogenismo tão profundo, apresentam menor risco de efeitos adversos ósseos e são mais bem tolerados em tratamentos prolongados.

A distinção crucial entre as duas classes é o perfil de segurança e o custo: enquanto os análogos do GnRH são eficazes, mas caros e com efeitos colaterais significativos, os progestágenos oferecem eficácia semelhante com menor custo e melhor tolerabilidade. Essa é a razão pela qual os progestágenos são considerados primeira escolha, reservando-se os análogos do GnRH para casos de falha terapêutica ou contraindicação aos progestágenos. A banca explora exatamente essa relação de causa e consequência: a asserção I afirma o fato (progestágenos como primeira escolha) e a asserção II explica o porquê (eficácia equivalente, menor custo e menos efeitos colaterais).

Guarde o critério decisivo: a eficácia comparável entre progestágenos e análogos do GnRH, aliada ao menor custo e à menor incidência de efeitos colaterais, é o que fundamenta a escolha dos progestágenos como primeira linha. É essa relação de justificativa que separa a alternativa A das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A asserção I é verdadeira: os progestágenos são considerados fármacos de primeira escolha no tratamento da endometriose, conforme o PCDT do Ministério da Saúde, que os inclui entre as opções terapêuticas iniciais. A asserção II também é verdadeira: os progestágenos são tão eficazes quanto os análogos do GnRH no controle da dor, mas com menor custo e menor incidência de efeitos colaterais, como o risco de osteoporose associado ao hipoestrogenismo induzido pelos análogos. A II explica a I, pois é justamente essa combinação de eficácia, custo e segurança que justifica a escolha dos progestágenos como primeira linha. Portanto, a alternativa A está correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que as duas asserções são verdadeiras, mas que a II não justifica a I. Isso está incorreto, pois a asserção II apresenta exatamente os motivos que fundamentam a asserção I: a eficácia equivalente aos análogos do GnRH, o menor custo e a menor incidência de efeitos colaterais são as razões pelas quais os progestágenos são considerados primeira escolha. A relação de causa e consequência é clara e direta, tornando a II uma justificativa válida da I.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que a asserção I é verdadeira, mas a II é falsa. Isso está incorreto, pois a asserção II é verdadeira: os progestágenos são tão eficazes quanto os análogos do GnRH no tratamento da endometriose, e apresentam menor custo e menor incidência de efeitos colaterais. Essa é uma afirmação amplamente aceita na prática clínica e respaldada pelo PCDT, que posiciona os progestágenos como opção de primeira linha justamente por essas vantagens.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que a asserção I é falsa, mas a II é verdadeira. Isso está incorreto, pois a asserção I é verdadeira: os progestágenos são, de fato, considerados fármacos de primeira escolha no tratamento da endometriose. O PCDT do Ministério da Saúde inclui os progestágenos entre as opções terapêuticas iniciais, ao lado dos ACOs, e a prática clínica os utiliza amplamente como primeira linha, especialmente em mulheres que não desejam engravidar imediatamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que ambas as asserções são falsas. Isso está incorreto, pois tanto a asserção I quanto a asserção II são verdadeiras. Os progestágenos são primeira escolha no tratamento da endometriose (asserção I) e são tão eficazes quanto os análogos do GnRH, com menor custo e menor incidência de efeitos colaterais (asserção II). A alternativa E nega fatos bem estabelecidos na prática clínica e no PCDT.

Gabarito: letra A