Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Icterícia neonatal: conduta na hiperbilirrubinemia do recém-nascido a termo

Gabarito: letra D. O recém-nascido a termo, com 48 horas de vida, bilirrubina total de 15 mg/dL e sem fatores de risco, encontra-se na zona de risco intermediário-superior do nomograma de Bhutani, o que indica fototerapia. A conduta é baseada nas diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP), que estabelecem limiares de fototerapia conforme a idade gestacional, a idade pós-natal e a presença de fatores de risco.

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente no período neonatal e principal causa de reinternação hospitalar de recém-nascidos a termo saudáveis. Cerca de 98% dos recém-nascidos apresentam níveis de bilirrubina > 1 mg/dL na primeira semana de vida, como consequência da adaptação ao metabolismo da bilirrubina. A complicação mais grave é o querníctero, uma forma crônica de encefalopatia bilirrubínica com sequelas neurológicas permanentes. Por isso, a avaliação criteriosa e a conduta adequada são essenciais.

A decisão de iniciar fototerapia baseia-se no nomograma de Bhutani, que correlaciona a bilirrubina total com a idade pós-natal em horas, considerando a presença de fatores de risco. Para um recém-nascido a termo (> 38 semanas), sem fatores de risco, o limiar de fototerapia às 48 horas (72 horas de vida) é de aproximadamente 17 mg/dL. Com 15 mg/dL, o bebê está na zona de risco intermediário-superior (percentis 75-95), o que indica fototerapia. A conduta de observação e reavaliação em 24-48 horas seria adequada apenas se o valor estivesse abaixo do limiar, o que não é o caso.

A exsanguinotransfusão é reservada para casos de falha da fototerapia ou níveis de bilirrubina que representem risco iminente de querníctero, geralmente acima de 25 mg/dL em recém-nascidos a termo sem fatores de risco. A imunoglobulina intravenosa é indicada apenas na doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO com evidência de hemólise, o que não está presente no caso (mãe e bebê são A+). O aleitamento materno não deve ser suspenso; ao contrário, deve ser estimulado, pois a hidratação adequada auxilia na excreção da bilirrubina.

A alternativa A (alta e revisão em 7 dias) é inadequada, pois o nível de bilirrubina exige intervenção imediata. A alternativa B (exsanguinotransfusão) é excessiva para o valor apresentado. A alternativa C (imunoglobulina e alta) não se aplica, pois não há doença hemolítica. A alternativa E (suspender aleitamento) é contraindicada, pois o leite materno não é a causa da icterícia fisiológica e sua suspensão pode piorar a hiperbilirrubinemia por desidratação.

Guarde o critério decisivo: o nomograma de Bhutani, que cruza a bilirrubina total com a idade pós-natal em horas e a presença de fatores de risco. É exatamente nesse cruzamento que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Orientar alta e revisão em 7 dias é conduta inadequada, pois o valor de 15 mg/dL às 48 horas de vida está acima do limiar de fototerapia para um recém-nascido a termo sem fatores de risco. A alta sem tratamento expõe o bebê ao risco de progressão da hiperbilirrubinemia e querníctero. A reavaliação em 7 dias é tardia demais para um caso que exige intervenção imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exsanguinotransfusão é um procedimento de alta complexidade, reservado para situações de risco iminente de querníctero, como níveis de bilirrubina acima de 25 mg/dL em recém-nascidos a termo sem fatores de risco, ou falha da fototerapia. Com 15 mg/dL, o bebê está muito abaixo desse limiar, e a exsanguinotransfusão seria um tratamento excessivo e desnecessário, com riscos significativos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A imunoglobulina intravenosa é indicada apenas na doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO, com evidência de hemólise ativa. No caso, mãe e bebê são A+, não havendo incompatibilidade. Além disso, dar alta hospitalar após a administração de imunoglobulina seria inadequado, pois o bebê necessita de fototerapia e monitoramento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fototerapia é a conduta correta. O nomograma de Bhutani indica que, para um recém-nascido a termo (> 38 semanas) sem fatores de risco, o limiar de fototerapia às 48 horas de vida é de aproximadamente 17 mg/dL. Com 15 mg/dL, o bebê está na zona de risco intermediário-superior, o que justifica o início imediato da fototerapia para prevenir a progressão da hiperbilirrubinemia e o risco de querníctero.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender o aleitamento materno é contraindicado. O leite materno não é a causa da icterícia fisiológica, e sua suspensão pode levar à desidratação, piorando a hiperbilirrubinemia. O aleitamento deve ser mantido e estimulado, pois a hidratação adequada auxilia na excreção da bilirrubina.

Gabarito: letra D