Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Gestação gemelar: classificação de risco e corionicidade

Gabarito: letra D — estão corretas apenas as assertivas I e II. A gestação gemelar é, de fato, considerada de alto risco e associa-se a alta taxa de prematuridade e aumento da morbimortalidade materna, fetal e neonatal. A assertiva III, porém, contém um erro conceitual: o risco aumentado de complicações fetais e neonatais está associado às gestações monocoriônicas, e não às dicoriônicas.

A gestação gemelar é um evento obstétrico de alta complexidade. O útero, que foi dimensionado para abrigar um único feto, precisa acomodar dois ou mais conceptos, o que impõe uma sobrecarga fisiológica significativa à gestante. Essa sobrecarga se manifesta em maior incidência de complicações como pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, anemia, hemorragias e parto prematuro. Por isso, a gestação gemelar é classificada como de alto risco, exigindo acompanhamento pré-natal mais frequente e especializado, geralmente em serviços de referência.

A prematuridade é uma das principais complicações da gestação gemelar. O útero distendido por dois fetos tende a entrar em trabalho de parto antes do termo, e a taxa de parto prematuro em gestações gemelares é muito superior à de gestações únicas. Essa prematuridade, por sua vez, está diretamente relacionada ao aumento da morbimortalidade neonatal, incluindo síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrosante, hemorragia intracraniana e sepse. A morbimortalidade materna também é elevada, principalmente por complicações hipertensivas e hemorrágicas.

A corionicidade é um conceito fundamental no manejo da gestação gemelar. Ela se refere ao número de placentas e córions presentes, sendo determinada precocemente por ultrassonografia. A corionicidade é o principal fator de risco para complicações específicas da gestação gemelar, como a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), a sequência anemia-policitemia (TAPS) e a restrição de crescimento seletiva. Essas complicações são muito mais frequentes e graves em gestações monocoriônicas, nas quais os fetos compartilham a mesma placenta e podem apresentar anastomoses vasculares. Nas gestações dicoriônicas, cada feto tem sua própria placenta e córion, o que reduz drasticamente o risco dessas complicações. Portanto, a assertiva III inverte a relação: é a gestação monocoriônica que apresenta risco aumentado de complicações fetais e neonatais, não a dicoriônica.

A distinção entre corionicidade e zigosidade é outro ponto que costuma gerar confusão. A zigosidade se refere ao número de óvulos fertilizados (monozigótica ou dizigótica), enquanto a corionicidade se refere ao número de placentas. Embora estejam relacionadas, não são sinônimos: gestações monozigóticas podem ser dicoriônicas (se a divisão ocorrer precocemente) ou monocoriônicas (se a divisão ocorrer mais tardiamente). A corionicidade é o parâmetro mais importante clinicamente, pois determina o risco de complicações e o manejo da gestação.

A banca explora exatamente essa confusão entre corionicidade e risco. O candidato que sabe que a corionicidade é importante pode ser levado a marcar a assertiva III como correta, sem perceber que o risco aumentado está associado à gestação monocoriônica, e não à dicoriônica. A pegadinha está na inversão do termo: a assertiva afirma que o risco é aumentado em gestações dicoriônicas, quando na verdade é o oposto.

Guarde a fronteira entre monocoriônica e dicoriônica: é exatamente nela que as assertivas se dividem. A assertiva III erra ao atribuir o maior risco à gestação dicoriônica, quando o maior risco é da monocoriônica.

Item I — ✅ Correto

A gestação gemelar é considerada de alto risco. Essa classificação se deve ao aumento da incidência de complicações maternas e fetais, como pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, hemorragias, prematuridade e restrição de crescimento fetal. O acompanhamento pré-natal deve ser mais frequente e realizado em serviço de referência para gestação de alto risco.

Item II — ✅ Correto

A gestação gemelar apresenta alta taxa de prematuridade, que é a principal causa de morbimortalidade neonatal. A prematuridade está associada a complicações respiratórias, neurológicas e infecciosas no recém-nascido. Além disso, a gestação gemelar aumenta a morbimortalidade materna, principalmente por complicações hipertensivas e hemorrágicas.

Item III — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que o risco aumentado de complicações fetais e neonatais está associado a gestações dicoriônicas. Isso é um erro conceitual. O risco aumentado de complicações como a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), a sequência anemia-policitemia (TAPS) e a restrição de crescimento seletiva está associado às gestações monocoriônicas, nas quais os fetos compartilham a mesma placenta e podem apresentar anastomoses vasculares. Nas gestações dicoriônicas, cada feto tem sua própria placenta, o que reduz o risco dessas complicações.

Conclusão: Corretos: I e II → portanto a alternativa é a letra D.

Gabarito: letra D