Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Amenorreia secundária: teste do progestogênio e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. A insuficiência ovariana precoce (IOP) é a alternativa que NÃO se encaixa como causa de amenorreia secundária com teste do progestogênio positivo, pois nessa condição há falência ovariana com hipoestrogenismo, o que torna o teste negativo (ausência de sangramento por deprivação). As demais alternativas (SOP, hiperprolactinemia, hipotireoidismo e síndrome de Cushing) cursam com estrogenização preservada e, portanto, teste do progestogênio positivo.

A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por 3 meses em mulheres com ciclos regulares ou por 6 meses em mulheres com ciclos irregulares, excluindo-se gravidez e lactação. O eixo reprodutivo (hipotálamo-hipófise-ovário-endométrio) pode ser afetado em diferentes níveis, e a investigação inicial busca identificar se o problema está na produção de estrogênio ou na resposta endometrial. O teste do progestogênio é uma ferramenta fundamental nessa avaliação: ele verifica indiretamente se a paciente está estrogenizada, ou seja, se o endométrio foi proliferado pelo estrogênio endógeno. Se a paciente tem produção estrogênica adequada, a administração de progestagênio por alguns dias seguida de sua retirada provoca sangramento por deprivação hormonal — o que caracteriza o teste positivo. Esse resultado indica que o eixo está funcionante até o nível ovariano e que a causa da amenorreia está em anovulação crônica (como na SOP), em distúrbios hipotalâmicos-hipofisários leves (como hiperprolactinemia ou hipotireoidismo) ou em causas extrínsecas que cursam com estrogenização preservada.

A classificação da OMS para as anovulações ajuda a entender o cenário: tipo 1 (hipogonadotrófica, com LH e FSH baixos), tipo 2 (normogonadotrófica, com FSH e LH normais) e tipo 3 (hipergonadotrófica, com LH e FSH elevados). O teste do progestogênio positivo é típico do tipo 2, em que os níveis de estrogênio e gonadotrofinas estão dentro da normalidade para a menacme, mas há alteração na pulsatilidade das gonadotrofinas levando à anovulação. Já na insuficiência ovariana precoce, o quadro é de tipo 3: os ovários não respondem mais ao estímulo das gonadotrofinas, há hipoestrogenismo e FSH elevado, e o teste do progestogênio será negativo — pois não há endométrio proliferado para sangrar. Por isso, a IOP é a alternativa que não se encaixa no cenário apresentado.

Na prática clínica, diante de uma mulher com amenorreia secundária e teste do progestogênio positivo, as hipóteses mais comuns são: síndrome dos ovários policísticos (causa mais frequente de amenorreia secundária, excluída a gestação), hiperprolactinemia (que pode ser fisiológica, medicamentosa, por hipotireoidismo ou por prolactinoma), hipotireoidismo (que cursa com hiperprolactinemia secundária e anovulação) e síndrome de Cushing (pelo excesso de glicocorticoides que inibe o eixo gonadotrófico). Todas essas condições mantêm produção estrogênica suficiente para proliferar o endométrio, o que explica o teste positivo. A insuficiência ovariana precoce, por sua vez, é caracterizada por falência ovariana antes dos 40 anos, com hipoestrogenismo, fogachos, ressecamento vaginal e FSH elevado — um cenário oposto ao do teste positivo.

A pegadinha desta questão está em associar o resultado do teste do progestogênio ao diagnóstico. O candidato que decora as causas de amenorreia secundária sem entender o mecanismo pode marcar qualquer uma das outras alternativas, mas a chave é perceber que o teste positivo exclui causas de hipoestrogenismo, como a insuficiência ovariana precoce. Guarde essa relação: teste do progestogênio positivo = endométrio estrogenizado = causa de anovulação crônica ou distúrbio leve do eixo; teste negativo = hipoestrogenismo (IOP, hipogonadismo hipogonadotrófico) ou obstrução do trato genital.

Alternativa A — ✅ Correta (é causa de amenorreia secundária com teste positivo)

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de amenorreia secundária, excluída a gestação. Caracteriza-se por anovulação crônica com estrogenização preservada — os ovários produzem estrogênio, mas não ovulam regularmente. O endométrio é proliferado pelo estrogênio acíclico, e o teste do progestogênio é positivo. Os critérios diagnósticos incluem hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, oligo/anovulação e ovários policísticos à ultrassonografia.

Alternativa B — ✅ Correta (é causa de amenorreia secundária com teste positivo)

A hiperprolactinemia é uma causa clássica de amenorreia secundária. A prolactina elevada inibe a pulsatilidade do GnRH, levando à anovulação, mas a produção estrogênica ovariana pode ser mantida em níveis suficientes para proliferar o endométrio. O teste do progestogênio costuma ser positivo. As causas incluem prolactinomas, uso de medicamentos (neurolépticos, metoclopramida), hipotireoidismo e causas fisiológicas (gestação, lactação, estresse).

Alternativa C — ❌ Incorreta (NÃO é causa de amenorreia secundária com teste positivo) ⟵ GABARITO

A insuficiência ovariana precoce (IOP) é caracterizada por falência ovariana antes dos 40 anos, com hipoestrogenismo e FSH elevado (tipo 3 da OMS). Nessa condição, o endométrio não é proliferado pelo estrogênio, e o teste do progestogênio é NEGATIVO — não há sangramento por deprivação. Os sintomas incluem fogachos, ressecamento vaginal e diminuição da libido. Portanto, a IOP não se encaixa no cenário de teste do progestogênio positivo, sendo a alternativa que a questão pede para assinalar.

Alternativa D — ✅ Correta (é causa de amenorreia secundária com teste positivo)

O hipotireoidismo pode causar amenorreia secundária por mecanismos múltiplos: aumento do TRH, que estimula a prolactina (hiperprolactinemia secundária), e alteração na pulsatilidade do GnRH. Apesar da anovulação, a estrogenização costuma ser preservada, e o teste do progestogênio é positivo. O TSH elevado é um dos exames iniciais na investigação da amenorreia.

Alternativa E — ✅ Correta (é causa de amenorreia secundária com teste positivo)

A síndrome de Cushing, pelo excesso de glicocorticoides, inibe o eixo gonadotrófico na hipófise e no hipotálamo, levando à anovulação e amenorreia. No entanto, a produção estrogênica ovariana pode ser mantida, e o teste do progestogênio tende a ser positivo. O hipercortisolismo também pode cursar com hiperandrogenismo, contribuindo para o quadro.

Gabarito: letra C — a insuficiência ovariana precoce é a única alternativa que NÃO é causa de amenorreia secundária com teste do progestogênio positivo.