Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Icterícia neonatal: conduta baseada em nomograma

Gabarito: letra A. O RN é pré-termo tardio (35 semanas e 2 dias), com 2.510 g (perda de 11% do peso de nascimento) e bilirrubina total de 10 mg/dL. Pela tabela de conduta do Ministério da Saúde, entre 49-72 horas de vida, deve-se considerar fototerapia quando a BT ≥ 15 mg/dL, mas o RN tem fatores de risco (prematuridade e perda de peso > 7%) que reduzem o limiar para fototerapia, e a icterícia na zona III já indica níveis mais altos. A conduta correta é iniciar fototerapia.

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente em recém-nascidos, sendo a principal causa de reinternação hospitalar de um RN a termo saudável. Cerca de 98% dos RN apresentam níveis de bilirrubina > 1 mg/dL na 1ª semana de vida, como consequência da adaptação do recém-nascido ao metabolismo da bilirrubina. A complicação mais grave é o querníctero (kernicterus), uma forma crônica com sequelas neurológicas permanentes, que ocorre pela deposição de bilirrubina não conjugada nos núcleos da base do cérebro.

A avaliação da icterícia é feita pela inspeção do RN, com progressão cefalocaudal. A zona III (até o abdome superior) corresponde a valores aproximados de bilirrubina em torno de 8-12 mg/dL. A conduta é orientada pela tabela do Ministério da Saúde, que considera a idade em horas e os valores de bilirrubina total (BT):

Além disso, a presença de icterícia nas primeiras 24 horas de vida ou valores de bilirrubina total > 12 mg/dL, independentemente da idade pós-natal, são sinais de alerta que merecem investigação imediata. O RN do caso tem 35 semanas e 2 dias, o que o classifica como pré-termo tardio, e a tabela de fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante em RN com mais de 35 semanas inclui a idade gestacional de 35 ou 36 semanas, independentemente do peso ao nascer, e a perda de peso > 7% do peso de nascimento. O RN perdeu 310 g (2.820 g - 2.510 g), o que corresponde a 11% do peso de nascimento, configurando fator de risco adicional.

A conduta correta, portanto, é iniciar fototerapia, pois o RN apresenta fatores de risco que reduzem o limiar para tratamento. A fototerapia é o tratamento de escolha para hiperbilirrubinemia neonatal, reduzindo os níveis séricos de bilirrubina e prevenindo o kernicterus.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O RN é pré-termo tardio (35 semanas e 2 dias), com perda de peso de 11% (fator de risco) e icterícia na zona III, que corresponde a níveis de bilirrubina em torno de 8-12 mg/dL. A bilirrubina total de 10 mg/dL, associada aos fatores de risco, indica a necessidade de iniciar fototerapia. A tabela do Ministério da Saúde orienta considerar fototerapia com BT ≥ 15 mg/dL entre 49-72 horas, mas a presença de fatores de risco (prematuridade e perda de peso > 7%) reduz o limiar para tratamento. A conduta é iniciar fototerapia imediatamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir exames de bilirrubinas em 48 horas seria uma conduta expectante, mas o RN apresenta fatores de risco (prematuridade e perda de peso > 7%) que indicam a necessidade de tratamento imediato. A icterícia na zona III e a bilirrubina de 10 mg/dL, em um RN pré-termo tardio, não permitem aguardar 48 horas para reavaliação, pois há risco de progressão para níveis mais elevados e kernicterus.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Alta hospitalar com revisão em 7 dias no posto de saúde é conduta inadequada, pois o RN apresenta icterícia que requer tratamento imediato. A alta só seria considerada se a bilirrubina estivesse em zona de baixo risco e sem fatores de risco associados, o que não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunoglobulina endovenosa é indicada em casos de doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO com anemia e hiperbilirrubinemia grave, quando a fototerapia não é suficiente. No caso, não há evidência de doença hemolítica (mãe e RN são B+), e a conduta inicial é fototerapia, não imunoglobulina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Alta hospitalar com fórmula láctea é conduta inadequada. A fórmula láctea não trata a hiperbilirrubinemia e a alta não é indicada, pois o RN necessita de fototerapia. O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado, mas não substitui o tratamento da icterícia.

Gabarito: letra A