Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Regurgitação fisiológica no lactente: conduta

Gabarito: letra E. O quadro descrito é de regurgitação fisiológica do lactente — refluxo gastroesofágico fisiológico, benigno e autolimitado — e a conduta correta é tranquilizar a mãe, sem prescrição de medicamentos, conforme o Guia Prático de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria. A criança ganhou peso adequadamente (de 1.950 g ao nascer para 2.710 g com 1 mês), não apresenta sinais de alarme e fica bem após os episódios, o que afasta a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e contraindica qualquer terapia medicamentosa.

A regurgitação fisiológica é um processo involuntário, com retorno passivo dos alimentos deglutidos ou de secreções para a boca, sem consequências clínicas. Geralmente se manifesta em torno de três semanas de vida, aumenta em número e volume entre dois e quatro meses e, depois, diminui progressivamente com o aumento da idade. Crianças amamentadas apresentam episódios de regurgitação similares às que usam fórmulas. A ingestão do alimento é suficiente e o lactente, geralmente, não apresenta desaceleração de ganho ponderal ou déficit de crescimento.

As regurgitações, que são um refluxo fisiológico, ocorrem devido à imaturidade funcional do tubo digestivo no primeiro ano de vida. Os critérios definidos no Roma IV, no capítulo de desordens gastrintestinais na infância, incluem duas ou mais regurgitações por dia, por três semanas ou mais, na ausência de sinais de alerta. Os sinais de alerta são: ânsia de vômitos, hematêmese, aspiração, apneia, desenvolvimento pôndero-estatural inadequado, dificuldades de deglutição ou para se alimentar, ou postura inadequada de hiperextensão dorsal e rotação lateral da cabeça (síndrome de Sandifer).

Apesar de ser uma manifestação normal, com evolução benigna e autolimitada, e não ser necessário realizar exames complementares ou tratar com medicamentos, a regurgitação gera angústia e apreensão nos pais. Se não for bem conduzida pelo pediatra, poderá resultar em modificações na alimentação da criança, com introdução de alimentos sólidos ou fórmulas lácteas antirregurgitação, com consequente interrupção do aleitamento materno exclusivo e prejuízos para a saúde da criança.

Quando se deve pensar em doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)? As regurgitações são preocupantes quando o lactente apresenta outras manifestações clínicas, como vômitos recorrentes, dificuldade durante as mamadas, recusa alimentar, alteração do sono, déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade e alteração de postura. Ademais, podem apresentar manifestações extragastrintestinais, com sintomas pulmonares e otorrinolaringológicos. Nesses casos, são consideradas patológicas e recebem a denominação de DRGE. O diagnóstico é inicialmente clínico, com base na história e no quadro clínico do paciente.

A condução clínica no lactente com regurgitações envolve, independentemente do tipo de refluxo, explicar aos pais as diferenças entre o fisiológico e o patológico, tranquilizá-los e alertá-los sobre os sinais de risco, além de acompanhar a curva de peso do lactente. Nas crianças com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, não é necessária a terapêutica medicamentosa. A terapia não farmacológica está indicada em todos os casos: não utilizar roupas apertadas, realizar a troca das fraldas antes da amamentação, observar a pega que não deve permitir a deglutição de ar durante as mamadas (aerofagia), colocar o bebê para arrotar na posição vertical após as mamadas, evitar exposição ao tabaco e outras substâncias que determinam o relaxamento do esfíncter esofágico inferior e piora do refluxo.

No caso apresentado, Júlio é um prematuro que nasceu com 1.950 g e, ao completar um mês de vida, pesa 2.710 g — um ganho de 760 g em um mês, o que é adequado. Ele não apresenta sinais de alarme: fica bem após os episódios de regurgitação e não tem outras queixas. Portanto, o diagnóstico é de regurgitação fisiológica, e a conduta é tranquilizar a mãe, sem prescrição de medicamentos. A ansiedade materna é compreensível, mas o papel do pediatra é orientar e apoiar o aleitamento materno, não medicalizar um processo fisiológico.

Guarde a fronteira entre regurgitação fisiológica e DRGE: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sinais de alarme (déficit de ganho ponderal, vômitos recorrentes, desconforto, etc.) indica DRGE e pode justificar tratamento; a ausência deles, com ganho de peso adequado, indica conduta expectante e orientação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A metoclopramida é um antiemético que atua como antagonista dopaminérgico e pró-cinético. Não está indicada na regurgitação fisiológica do lactente, pois se trata de um processo benigno e autolimitado, sem necessidade de terapêutica medicamentosa. Além disso, a metoclopramida tem risco de efeitos adversos neurológicos (síndrome extrapiramidal) em crianças, o que torna seu uso ainda mais restrito. A banca explora a tentação de "tratar" o sintoma, mas a conduta correta é não medicar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sucralfato é um citoprotetor da mucosa gástrica, utilizado no tratamento de úlceras pépticas e gastrites. Não há indicação para seu uso na regurgitação fisiológica do lactente, pois não há lesão de mucosa a ser protegida. A regurgitação fisiológica é um fenômeno mecânico decorrente da imaturidade do esfíncter esofágico inferior, e não uma doença da mucosa. Prescrever sucralfato seria um erro de indicação, além de expor a criança a um medicamento desnecessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ranitidina é um antagonista dos receptores H2 da histamina, que reduz a secreção ácida gástrica. É utilizada no tratamento da DRGE, quando há sintomas patológicos. No caso de Júlio, não há critérios para DRGE: ele ganha peso adequadamente, não apresenta vômitos recorrentes, irritabilidade, recusa alimentar ou outros sinais de alarme. Portanto, a ranitidina não está indicada. A banca tenta confundir o candidato ao oferecer um medicamento comumente usado em refluxo, mas que não se aplica à regurgitação fisiológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender o seio materno seria um erro grave. O aleitamento materno deve ser incentivado e apoiado, sendo recomendado de forma exclusiva até o sexto mês e complementado até os dois anos ou mais. A regurgitação fisiológica não é contraindicação ao aleitamento materno; pelo contrário, a introdução de fórmulas ou a suspensão do seio pode levar à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, com prejuízos para a saúde da criança. A conduta correta é manter o aleitamento materno e orientar a mãe sobre as medidas não farmacológicas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta indicada é tranquilizar a mãe, sem prescrição de medicamentos. Júlio apresenta regurgitação fisiológica, um processo benigno e autolimitado, com ganho de peso adequado (2.710 g com 1 mês, partindo de 1.950 g) e ausência de sinais de alarme. A terapia não farmacológica está indicada: orientar a mãe sobre a pega correta, evitar aerofagia, colocar o bebê para arrotar na posição vertical após as mamadas, evitar roupas apertadas e exposição ao tabaco. O pediatra deve explicar a diferença entre regurgitação fisiológica e DRGE, tranquilizar a mãe e acompanhar a curva de peso. Não há necessidade de exames complementares nem de tratamento medicamentoso.

Gabarito: letra E