Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2024

Trauma torácico: hemotórax maciço e pneumotórax hipertensivo

Gabarito: letra E. No hemotórax maciço, o acúmulo de sangue na cavidade pleural comprime o mediastino e reduz o retorno venoso, o que pode levar ao colabamento das veias jugulares — especialmente quando há hipovolemia associada. As demais alternativas trocam os achados característicos do hemotórax pelos do pneumotórax hipertensivo, ou invertem sinais como turgência jugular, desvio traqueal e percussão.

O trauma torácico é uma das principais causas de morte no trauma, e o ATLS (Advanced Trauma Life Support) sistematiza o atendimento inicial com foco na avaliação primária (ABCDE). Dentro desse contexto, duas lesões potencialmente fatais merecem destaque: o pneumotórax hipertensivo e o hemotórax maciço. Ambas cursam com comprometimento respiratório e hemodinâmico, mas apresentam achados de exame físico distintos, e é exatamente essa distinção que a questão explora.

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, com mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra na cavidade pleural durante a inspiração, mas não consegue sair na expiração. Isso eleva a pressão intrapleural, colapsa o pulmão ipsilateral e desvia o mediastino para o lado contralateral. Os achados clássicos incluem: ausência de murmúrio vesicular, hipertimpanismo (hipersonoridade) à percussão, desvio da traqueia para o lado contralateral, turgência jugular (por aumento da pressão intratorácica e redução do retorno venoso) e expansão torácica assimétrica. É uma emergência que exige descompressão imediata com agulha ou drenagem torácica.

O hemotórax maciço, por sua vez, é definido pelo acúmulo de sangue na cavidade pleural, geralmente acima de 1.500 mL, e cursa com choque hipovolêmico. O exame físico revela: expansão torácica assimétrica, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, macicez à percussão (porque sangue é líquido) e, ao contrário do pneumotórax hipertensivo, pode haver colabamento das veias jugulares — especialmente quando a hipovolemia é significativa, pois o retorno venoso está reduzido. O desvio da traqueia pode ocorrer, mas é menos proeminente que no pneumotórax hipertensivo, e a turgência jugular não é um achado esperado, já que o mecanismo predominante é a perda volêmica, não a compressão mediastinal.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre as duas condições, que são a chave para resolver a questão:

A pegadinha da banca está em inverter os achados: atribuir ao hemotórax maciço sinais do pneumotórax hipertensivo (turgência jugular, desvio traqueal contralateral) e vice-versa (macicez no pneumotórax, expansão simétrica). O candidato que decora os sinais sem entender a fisiopatologia cai facilmente nessas trocas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que no hemotórax maciço haverá turgência jugular. Isso é um achado do pneumotórax hipertensivo, onde o aumento da pressão intratorácica dificulta o retorno venoso e distende as veias jugulares. No hemotórax maciço, o mecanismo predominante é a hipovolemia (perda de sangue), que tende a colabar as jugulares, não a distendê-las.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que no hemotórax maciço haverá desvio da traqueia contralateral. Embora o desvio traqueal possa ocorrer em ambos, ele é um achado muito mais característico e precoce do pneumotórax hipertensivo, devido ao deslocamento do mediastino pelo ar sob pressão. No hemotórax maciço, o desvio é menos proeminente e não é o sinal-guia; o quadro é dominado pelo choque hipovolêmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que no pneumotórax hipertensivo haverá macicez à percussão. O pneumotórax hipertensivo acumula ar na cavidade pleural, o que produz hipertimpanismo (hipersonoridade) à percussão, não macicez. A macicez é característica do hemotórax, onde há acúmulo de líquido (sangue).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que no pneumotórax hipertensivo haverá expansão torácica bilateral simétrica e normal. Na verdade, o pneumotórax hipertensivo causa expansão assimétrica, com o hemitórax afetado apresentando menor expansão (ou até imobilidade), devido ao colapso pulmonar e ao ar aprisionado. A expansão simétrica e normal é o esperado em um tórax sem lesões.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No hemotórax maciço, o acúmulo de sangue na cavidade pleural leva à perda volêmica significativa e à hipovolemia, o que reduz o retorno venoso e causa colabamento das veias jugulares. Esse é um achado esperado, especialmente em pacientes com choque hipovolêmico, e contrasta com a turgência jugular típica do pneumotórax hipertensivo.

Gabarito: letra E