Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Cefaleias trigêmino-autonômicas: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — cefaleia unilateral de início súbito, intensidade severa, em pontadas, com duração de cerca de 30 minutos, várias crises ao dia, acompanhada de ptose e miose ipsilaterais — é o protótipo da cefaleia em salvas, uma cefaleia trigêmino-autonômica. Os critérios diagnósticos da ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3ª edição) exigem dor unilateral forte/muito forte, de 15 a 180 minutos, acompanhada de pelo menos um sintoma autonômico ipsilateral (miose e/ou ptose, lacrimejamento, congestão nasal, etc.), com frequência de 1 a cada 2 dias até 8 crises/dia.

A cefaleia em salvas (cluster headache) é a forma mais comum das cefaleias trigêmino-autonômicas, um grupo de cefaleias primárias caracterizadas por dor unilateral intensa e sinais autonômicos cranianos ipsilaterais. A fisiopatologia envolve a ativação de uma via trigêmino-parassimpática, com hipermetabolismo hipotalâmico ipsilateral à dor durante as crises. É mais prevalente em homens (85% dos casos), com início entre a 3ª e 5ª décadas de vida, e as crises tendem a ocorrer em surtos (salvas) sazonais, frequentemente no mesmo horário do dia, podendo despertar o paciente à noite. A duração típica da crise é de 15 a 180 minutos (habitualmente 45 a 90 minutos), e a frequência varia de 1 crise a cada 2 dias até 8 crises por dia. Os sintomas autonômicos ipsilaterais incluem hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal/facial, miose, ptose e edema palpebral. Durante a crise, o paciente fica agitado, inquieto, incapaz de deitar-se, andando de um lado para o outro.

O diagnóstico diferencial com outras cefaleias primárias é essencial. A enxaqueca com aura (alternativa A) é precedida por sintomas neurológicos focais (visuais, sensitivos, motores), com dor pulsátil unilateral, duração de 4 a 72 horas, frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, e piora com atividade física. A cefaleia do tipo tensional (alternativa B) é bilateral, em pressão/aperto, de intensidade leve a moderada, sem piora com atividade física, sem náuseas/vômitos, e pode durar de 30 minutos a 7 dias. A cefaleia por hipertensão intracraniana idiopática (alternativa D) é uma cefaleia secundária, geralmente difusa, progressiva, que piora ao deitar e pode estar associada a papiledema, alterações visuais e outras manifestações de hipertensão intracraniana. A neuralgia do trigêmeo (alternativa E) é uma dor facial paroxística, em choque, de curta duração (segundos a 2 minutos), desencadeada por estímulos táteis em zonas-gatilho, sem sintomas autonômicos.

A pegadinha central desta questão é a presença de ptose e miose ipsilaterais, que podem sugerir erroneamente uma síndrome de Horner (como na dissecção de carótida) ou outra causa secundária. No entanto, no contexto de cefaleia em salvas, esses sinais são manifestações autonômicas ipsilaterais típicas, decorrentes da ativação do reflexo trigêmino-parassimpático. A banca explora exatamente essa associação: o candidato que não conhece os critérios da ICHD-3 pode confundir com enxaqueca (pela unilateralidade) ou com neuralgia do trigêmeo (pela dor em pontadas), mas a duração de 30 minutos, a frequência de várias crises ao dia e os sintomas autonômicos ipsilaterais fecham o diagnóstico de cefaleia em salvas.

Para fixar o diagnóstico diferencial, compare as principais características:

Guarde a tríade que decide a questão: dor unilateral muito intensa + duração curta (15–180 min) + sintomas autonômicos ipsilaterais (miose, ptose, lacrimejamento). É exatamente essa combinação que separa a cefaleia em salvas das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A enxaqueca com aura é precedida por sintomas neurológicos focais reversíveis (aura visual, sensitiva ou motora), com dor pulsátil, duração de 4 a 72 horas, e frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. No caso, não há aura, a dor é em pontadas (não pulsátil), dura apenas 30 minutos e há ptose/miose ipsilaterais — sinais autonômicos que não são típicos da enxaqueca. A duração curta e a frequência de várias crises ao dia afastam o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefaleia do tipo tensional é bilateral, em pressão/aperto, de intensidade leve a moderada, sem piora com atividade física, e não apresenta sintomas autonômicos como ptose e miose. A dor em pontadas, de intensidade severa, unilateral e com duração de 30 minutos, não se encaixa no perfil tensional. Além disso, a cefaleia tensional não costuma ocorrer várias vezes ao dia com essa intensidade.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefaleia em salvas é a hipótese mais provável. Os critérios da ICHD-3 incluem: pelo menos 5 crises com dor forte/muito forte unilateral (orbitária, supraorbitária ou temporal), durando 15–180 minutos, acompanhadas de pelo menos um sintoma autonômico ipsilateral (miose e/ou ptose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal/facial, edema palpebral) ou sensação de inquietude/agitação, com frequência de 1 a cada 2 dias até 8 crises/dia. O caso preenche todos esses critérios: dor unilateral severa em pontadas, duração de 30 minutos, várias crises ao dia, ptose e miose ipsilaterais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cefaleia por hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) é uma cefaleia secundária, geralmente difusa, progressiva, que piora ao deitar e pode estar associada a papiledema, alterações visuais (diplopia, escotomas), zumbido e náuseas. Não apresenta o padrão de crises curtas, unilaterais, com sintomas autonômicos ipsilaterais. A ausência de sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, déficits neurológicos) e o padrão temporal das crises afastam essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neuralgia do trigêmeo é caracterizada por dor facial paroxística, em choque, de curta duração (segundos a 2 minutos), desencadeada por estímulos táteis em zonas-gatilho (falar, mastigar, tocar o rosto). Não há sintomas autonômicos ipsilaterais como ptose e miose, e a dor não dura 30 minutos nem ocorre várias vezes ao dia de forma contínua. A localização periorbital e a presença de sinais autonômicos são típicas da cefaleia em salvas, não da neuralgia.

Gabarito: letra C — Cefaleia em salvas.