Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Acidose metabólica hiperclorêmica: mecanismos e causas

Gabarito: letra B. A perda excessiva de bicarbonato pelo trato gastrointestinal, como ocorre na diarreia crônica, é a causa clássica de acidose metabólica com ânion gap normal e hipercloremia — exatamente o quadro do paciente. As demais alternativas descrevem causas de acidose metabólica com ânion gap aumentado, não hiperclorêmica.

A acidose metabólica é um distúrbio caracterizado pela redução do pH sanguíneo e do bicarbonato sérico. Para entender a causa, o primeiro passo é calcular o ânion gap (AG), que é a diferença entre os cátions e ânions mensuráveis no plasma: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). O valor normal é de aproximadamente 8 a 12 mEq/L. Quando o AG está normal (acidose hiperclorêmica), significa que a queda do bicarbonato é acompanhada por um aumento equivalente do cloro, mantendo o equilíbrio eletroquímico. Isso ocorre em duas situações principais: perda de bicarbonato (pelo trato gastrointestinal ou pelos rins) ou incapacidade renal de excretar ácidos (como na acidose tubular renal).

No caso apresentado, o paciente tem diarreia crônica e perda de peso. A diarreia é a causa mais comum de acidose metabólica hiperclorêmica. O trato gastrointestinal, especialmente o intestino delgado e o cólon, secreta bicarbonato em troca de cloro. Na diarreia, há perda excessiva de bicarbonato nas fezes, levando à acidose. O rim, em resposta, retém sódio e cloro para manter o volume, o que resulta em hipercloremia. O AG permanece normal porque não há acúmulo de ácidos orgânicos.

As causas de acidose metabólica com AG aumentado são diferentes: produção excessiva de ácidos endógenos (cetoácidos, lactato), acúmulo de ácidos exógenos (intoxicações) ou insuficiência renal avançada. Nesses casos, o ânion que acompanha o hidrogênio não é o cloro, mas sim um ânion não mensurável (cetoácido, lactato, sulfato, fosfato), o que aumenta o AG. A distinção entre AG normal e aumentado é o passo fundamental para a investigação etiológica.

A pegadinha desta questão está em associar a diarreia a um mecanismo de AG aumentado. O candidato pode pensar que a perda de líquidos leva à hipoperfusão e acidose láctica, mas a diarreia crônica, sem sinais de choque, causa perda direta de bicarbonato. A banca explora exatamente essa confusão entre os dois grandes grupos de acidose metabólica.

Guarde o critério decisivo: acidose hiperclorêmica (AG normal) = perda de HCO₃⁻ ou defeito de excreção de ácido; acidose com AG aumentado = acúmulo de ácido. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento da produção de corpos cetônicos (cetoacidose) causa acidose metabólica com ânion gap aumentado, pois os cetoácidos (acetoacetato e β-hidroxibutirato) são ânions não mensuráveis que elevam o AG. Não se encaixa no quadro de AG normal e hipercloremia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A perda excessiva de bicarbonato pelo trato gastrointestinal, como na diarreia crônica, é a causa clássica de acidose metabólica hiperclorêmica. O bicarbonato é perdido nas fezes, e o rim retém cloro para manter o equilíbrio eletroquímico, resultando em AG normal e hipercloremia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O acúmulo de lactato (acidose láctica) ocorre por hipoperfusão tecidual e causa acidose metabólica com ânion gap aumentado, pois o lactato é um ânion não mensurável. Não há evidência de hipoperfusão no caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A produção excessiva de ácido úrico não é uma causa reconhecida de acidose metabólica. A hiperuricemia pode ocorrer em condições como a síndrome de lise tumoral, mas não é um mecanismo primário de acidose. Além disso, o ácido úrico não é um ânion que se acumula na acidose metabólica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O acúmulo de ácidos orgânicos pela insuficiência hepática não é um mecanismo típico de acidose metabólica. A insuficiência hepática pode causar acidose láctica em casos graves, mas não é a causa mais comum e não se relaciona diretamente com o quadro de diarreia crônica. Além disso, a acidose láctica cursaria com AG aumentado.

Gabarito: letra B