Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2024

Malária grave por Plasmodium falciparum: tratamento

Gabarito: letra E. Em paciente com malária grave por P. falciparum (hipoglicemia e insuficiência respiratória leve), o tratamento de escolha é o artesunato intravenoso, seguido de terapia combinada à base de artemisinina (ACT) por via oral, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e pela OMS. A via parenteral é obrigatória na doença grave, pois a absorção oral é imprevisível e o atraso terapêutico aumenta a letalidade.

A malária grave é uma emergência médica. O principal fator determinante da gravidade é o atraso do diagnóstico e da terapêutica específica, geralmente após 1 semana do início dos sintomas. No caso do P. falciparum, a doença pode evoluir com complicações como injúria renal aguda, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), coagulação intravascular disseminada e malária cerebral. A hipoglicemia, citada no enunciado, é uma manifestação clássica da malária grave, assim como a insuficiência respiratória, que indica comprometimento pulmonar.

O tratamento da malária grave deve ser iniciado imediatamente, de preferência em unidade hospitalar de referência, com droga parenteral. O artesunato intravenoso é a primeira escolha mundial e brasileira para malária grave, por sua rápida ação esquizonticida sanguínea e menor mortalidade quando comparado à quinina. Após a melhora clínica e a possibilidade de tolerar medicação oral, o paciente deve completar o esquema com uma terapia combinada à base de artemisinina (ACT), como artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina. Essa sequência — parenteral seguida de oral — é o padrão-ouro.

A quinina intravenosa, embora eficaz, é hoje considerada esquema de segunda escolha, reservada para situações de indisponibilidade ou contraindicação dos derivados da artemisinina. Já a cloroquina não é utilizada para P. falciparum no Brasil devido à resistência generalizada. A doxiciclina, por sua vez, é um antibiótico adjuvante, nunca monoterapia. A artemeter + lumefantrina oral é o tratamento de escolha para malária não complicada por P. falciparum, mas não deve ser usada isoladamente na doença grave, pois a via oral não garante absorção adequada em paciente crítico.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre malária não complicada e malária grave. Na forma não complicada, o tratamento oral com ACT (artemeter + lumefantrina) é suficiente. Na forma grave, a via parenteral é obrigatória, e a alternativa que apresenta apenas a terapia oral (letra D) está incorreta, mesmo que a droga seja a mesma classe. A letra E é a única que combina corretamente a via parenteral inicial com a terapia oral de continuação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cloroquina oral em altas doses não é indicada para P. falciparum no Brasil, pois há resistência generalizada do parasita a essa droga. Além disso, em malária grave, a via oral é inadequada, independentemente da dose. A cloroquina é o tratamento de escolha para P. vivax, P. ovale e P. malariae não complicados, não para P. falciparum.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doxiciclina é um antibiótico adjuvante no tratamento da malária, usado em associação com quinina ou outros esquizonticidas sanguíneos, nunca como monoterapia. A primaquina, por sua vez, é um hipnozoiticida utilizado para a cura radical de P. vivax e P. ovale, não tendo papel no tratamento agudo da malária grave por P. falciparum. A combinação proposta não tem fundamento terapêutico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quinina intravenosa associada à doxiciclina oral é um esquema de segunda escolha para malária grave por P. falciparum, indicado apenas quando não há disponibilidade ou contraindicação dos derivados da artemisinina. Como o artesunato intravenoso é a primeira escolha e está disponível, a quinina não é a opção mais adequada. Além disso, a quinina tem mais efeitos colaterais e menor adesão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Artemeter + lumefantrina oral é o tratamento de escolha para malária não complicada por P. falciparum. No entanto, o paciente do enunciado apresenta sinais de gravidade (hipoglicemia e insuficiência respiratória leve), o que exige tratamento parenteral imediato. A via oral não garante absorção adequada em paciente crítico e atrasa a ação do medicamento, aumentando o risco de morte.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O artesunato intravenoso é o fármaco de primeira escolha para malária grave, por sua rápida ação e menor mortalidade. Após a estabilização clínica e a capacidade de tolerar medicação oral, o paciente deve completar o tratamento com uma terapia combinada à base de artemisinina (ACT), como artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina. Essa sequência é o padrão-ouro preconizado pelo Ministério da Saúde e pela OMS.

Gabarito: letra E