Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2024

Atendimento ao paciente grande queimado: ressuscitação volêmica e complicações

Gabarito: letra D. A ressuscitação volêmica exagerada no grande queimado é um erro clássico: o excesso de fluidos gera edema que pode aprofundar a queimadura e desencadear síndrome compartimental, tanto de membros quanto abdominal. As demais alternativas contrariam as diretrizes do ATLS – 10ª edição, que orientam contra a antibioticoprofilaxia de rotina, contra agentes neutralizantes em queimaduras químicas, alertam para a gravidade oculta das lesões elétricas e exigem a revisão do status vacinal antitetânico.

A queimadura grave é uma das situações mais desafiadoras do trauma, pois combina lesão cutânea extensa com resposta inflamatória sistêmica e perda volêmica maciça. O ATLS – 10ª edição (American College of Surgeons) estrutura o atendimento inicial em torno do ABCDE, e a letra C (circulation) é justamente o momento em que se inicia a reanimação volêmica precoce, com acesso venoso periférico calibroso. A fórmula de Parkland (4 mL × peso × %SCQ nas primeiras 24h) é a base do cálculo, mas o que a banca explora aqui é o outro lado da moeda: a ressuscitação volêmica não é inofensiva, e o excesso de fluido é uma complicação iatrogênica temida.

O edema resultante da hiper-hidratação não é apenas um problema estético. No paciente queimado, o edema intersticial disseminado já é uma consequência natural da lesão térmica, devido ao aumento da permeabilidade capilar. Quando a ressuscitação é exagerada, esse edema se intensifica e pode: (1) aumentar a pressão tissular a ponto de comprometer a perfusão capilar, convertendo uma queimadura de espessura parcial em uma de espessura total (progressão da profundidade); (2) elevar a pressão dentro de compartimentos osteofasciais, causando síndrome compartimental de membros; e (3) elevar a pressão intra-abdominal, levando à síndrome compartimental abdominal, que compromete a perfusão renal e visceral. É exatamente essa cadeia fisiopatológica que a alternativa D descreve com precisão.

A conduta correta, portanto, é titular a infusão de fluidos pelos parâmetros clínicos — diurese (0,5 mL/kg/h no adulto), frequência cardíaca, pressão arterial e nível de consciência — e não simplesmente infundir o volume calculado de forma cega. O ATLS enfatiza que a fórmula de Parkland é um ponto de partida, não uma ordem inquestionável, e que o paciente deve ser reavaliado continuamente para ajustar a velocidade de infusão. Essa é a pegadinha central da questão: muitos candidatos decoram a fórmula e esquecem que a ressuscitação volêmica é um processo dinâmico, com riscos reais de super-hidratação.

As demais alternativas exploram outros erros comuns no manejo inicial do queimado: o uso indiscriminado de antibióticos, a lavagem com neutralizantes em queimaduras químicas, a subestimação das lesões elétricas e o esquecimento da profilaxia antitetânica. Cada uma delas será analisada em detalhe a seguir, mas o fio condutor é o mesmo: o ATLS preconiza condutas baseadas em evidências, que evitam tanto a omissão quanto o excesso terapêutico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que "há sempre indicação de antibioticoprofilaxia no atendimento inicial do paciente grande queimado" é falsa. O ATLS e as diretrizes atuais de tratamento de queimaduras não recomendam antibioticoprofilaxia sistêmica de rotina na admissão, pois não há evidência de que ela reduza a incidência de infecção ou melhore a sobrevida — pelo contrário, pode selecionar bactérias resistentes e expor o paciente a efeitos adversos desnecessários. A antibioticoterapia é reservada para casos de infecção estabelecida ou para profilaxia cirúrgica no perioperatório de desbridamento e enxertia, por no máximo 24 horas. O cuidado inicial da ferida envolve limpeza, desbridamento e curativos com antimicrobianos tópicos, como a sulfadiazina de prata, e não antibióticos sistêmicos de rotina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que em queimaduras químicas há indicação de lavar as feridas com agentes neutralizantes. Isso é incorreto e perigoso: o ATLS orienta que a lavagem deve ser feita com água corrente em abundância, e não com soluções neutralizantes. Os agentes neutralizantes podem gerar reação exotérmica (liberação de calor) no contato com o agente químico, agravando a lesão térmica. Além disso, a neutralização química é imprevisível e pode não ser completa, dando falsa sensação de segurança. A conduta correta é remover as roupas contaminadas e irrigar a área com água em grande volume, por tempo prolongado, enquanto se avalia a necessidade de transferência para centro de queimados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa comete um erro grave ao afirmar que uma pequena ferida de entrada elétrica com membro contraído exclui a possibilidade de lesão tecidual mais profunda. Na verdade, lesões elétricas são notoriamente traiçoeiras: a ferida de entrada pode ser mínima, mas a corrente elétrica percorre os tecidos de alta condutividade (nervos, vasos, músculos), causando destruição extensa e profunda, muito além do que sugere a lesão cutânea superficial. A contratura da extremidade é um sinal de alerta, não de tranquilidade — pode indicar lesão muscular grave, rabdomiólise e risco de síndrome compartimental. O ATLS enfatiza que a extensão da lesão interna em queimaduras elétricas é frequentemente subestimada, e o paciente deve ser avaliado com atenção para lesões musculares profundas, necessidade de fasciotomia e monitorização cardíaca.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta, pois descreve com precisão uma complicação reconhecida da ressuscitação volêmica excessiva. O ATLS – 10ª edição alerta que a reanimação volêmica exagerada leva a edema generalizado, que pode: (1) aumentar a profundidade da queimadura, pois o edema eleva a pressão intersticial e compromete a microcirculação, convertendo zonas de queimadura parcial em espessura total; (2) causar síndrome compartimental de membros, pela elevação da pressão dentro dos compartimentos osteofasciais, com risco de isquemia e necrose muscular; e (3) causar síndrome compartimental abdominal, com elevação da pressão intra-abdominal, comprometendo a perfusão renal, hepática e intestinal. Por isso, a monitorização da diurese e a titulação cuidadosa dos fluidos são fundamentais — o volume calculado pela fórmula de Parkland é apenas um guia inicial, e a infusão deve ser ajustada continuamente à resposta clínica do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmação de que "não há necessidade de revisão do status vacinal antitetânico" é flagrantemente incorreta. O ATLS e todas as diretrizes de trauma enfatizam que a queimadura é uma situação ideal para a proliferação do Clostridium tetani, o bacilo causador do tétano. Portanto, é obrigatório verificar o estado vacinal do paciente e administrar a vacina antitetânica e/ou a imunoglobulina conforme o esquema de profilaxia recomendado. A conduta depende do histórico de vacinação: pacientes com esquema completo e reforço há menos de 5 anos não precisam de reforço; entre 5 e 10 anos, recebem reforço; e mais de 10 anos ou esquema incompleto, recebem vacina e imunoglobulina. Esquecer essa etapa é um erro que pode custar a vida do paciente.

Gabarito: letra D — a ressuscitação volêmica exagerada causa edema, com risco de progressão da profundidade da queimadura e síndrome compartimental abdominal ou de membros.