Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Cardiomiopatia Hipertrófica: complicações cardiológicas

Gabarito: letra E (I, II e III). As três assertivas estão corretas: a cardiomiopatia hipertrófica (CMH) cursa com risco aumentado de fibrilação atrial, arritmias ventriculares e eventos trombóticos, sendo estas complicações reconhecidas na evolução da doença. A questão cobra o conhecimento das complicações cardiológicas da CMH, uma miocardiopatia genética caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda.

A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética do sarcômero, com herança autossômica dominante, que leva a espessamento do ventrículo esquerdo, particularmente do septo interventricular, com comprometimento do relaxamento diastólico (disfunção diastólica) e, em alguns casos, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. A hipertrofia miocárdica, a desorganização das fibras musculares (disarray) e a fibrose intersticial criam um substrato arritmogênico importante, predispondo a arritmias atriais e ventriculares.

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na CMH, ocorrendo em cerca de 20-25% dos pacientes, e está associada a pior prognóstico, com aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca. A FA na CMH é consequência da elevação das pressões de enchimento do átrio esquerdo, devido à disfunção diastólica, e da fibrose atrial. As arritmias ventriculares, incluindo taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV), são a principal causa de morte súbita na CMH, especialmente em pacientes jovens. O risco de eventos trombóticos está aumentado principalmente pela estase sanguínea no átrio esquerdo dilatado, especialmente na presença de FA, mas também pode ocorrer em ritmo sinusal devido à disfunção diastólica e à estase no ventrículo esquerdo hipertrófico.

A tríade de complicações apresentada na questão reflete a fisiopatologia da doença: a FA (arritmia atrial), as arritmias ventriculares (substrato para morte súbita) e o risco trombótico (consequência da estase e da FA). Essas complicações são interligadas: a FA aumenta o risco de eventos tromboembólicos, e as arritmias ventriculares são a principal causa de morte súbita. O manejo da CMH envolve a estratificação de risco de morte súbita, com indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes de alto risco, e a anticoagulação para prevenção de AVC em pacientes com FA.

A banca explora o conhecimento das complicações da CMH, que são bem estabelecidas na literatura cardiológica. A questão é direta, mas exige que o candidato conheça as principais complicações da doença, que vão além da obstrução da via de saída e da disfunção diastólica. É importante lembrar que a CMH é uma doença com espectro clínico variável, e as complicações podem ser a primeira manifestação da doença, como a morte súbita em jovens atletas.

Item I — ✅ Correto

A fibrilação atrial é uma complicação cardiológica bem estabelecida na evolução da cardiomiopatia hipertrófica. A disfunção diastólica e a elevação das pressões de enchimento do átrio esquerdo, associadas à fibrose atrial, predispõem ao desenvolvimento de FA, que ocorre em cerca de 20-25% dos pacientes com CMH. A FA está associada a pior prognóstico, com aumento do risco de AVC e insuficiência cardíaca, e é a arritmia sustentada mais comum na doença.

Item II — ✅ Correto

As arritmias ventriculares são uma complicação frequente e grave na CMH, sendo a principal causa de morte súbita, especialmente em pacientes jovens. O substrato arritmogênico é formado pela hipertrofia miocárdica, desorganização das fibras musculares (disarray) e fibrose intersticial, que criam circuitos de reentrada e focos ectópicos. A taquicardia ventricular (TV) e a fibrilação ventricular (FV) são as arritmias ventriculares mais temidas, e a estratificação de risco de morte súbita é fundamental para indicar o CDI.

Item III — ✅ Correto

O risco aumentado para eventos trombóticos é uma complicação reconhecida na CMH, principalmente devido à estase sanguínea no átrio esquerdo dilatado, especialmente na presença de fibrilação atrial. A FA aumenta significativamente o risco de AVC isquêmico, e a anticoagulação é indicada na maioria dos pacientes com CMH e FA, independentemente do escore CHA2DS2-VASc, devido ao alto risco tromboembólico associado à doença. Além disso, a disfunção diastólica e a estase no ventrículo esquerdo hipertrófico podem contribuir para a formação de trombos, mesmo em ritmo sinusal.

Gabarito: letra E (I, II e III).