Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Icterícia neonatal: conduta na hiperbilirrubinemia indireta

Gabarito: letra B. O recém-nascido com 96 horas de vida, bilirrubina total de 19,7 mg/dl (predomínio de indireta), com fatores de risco (idade gestacional de 37 semanas e 4 dias, perda de peso > 7% do peso de nascimento e dificuldade de amamentação) e que já apresentava icterícia com 36 horas, está na zona de alto risco e acima do limiar para fototerapia na faixa etária de 49-72 horas (≥ 18 mg/dl) e também para > 72 horas (≥ 17 mg/dl), conforme a tabela de conduta do Ministério da Saúde. Portanto, a conduta correta é iniciar fototerapia em ambiente hospitalar (UTI neonatal).

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente no período neonatal e principal causa de reinternação de recém-nascidos a termo saudáveis. A complicação mais temida é o querníctero, uma encefalopatia bilirrubínica crônica com sequelas neurológicas permanentes. A avaliação da gravidade e a decisão terapêutica baseiam-se em nomogramas que correlacionam os níveis de bilirrubina total com a idade pós-natal em horas, considerando também fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante.

Neste caso, o bebê apresenta vários fatores de risco listados na tabela de fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante em recém-nascidos com mais de 35 semanas: idade gestacional de 35 ou 36 semanas (aqui, 37 semanas e 4 dias, que é limítrofe, mas o enunciado destaca a dificuldade de amamentação e a perda de peso > 7% do peso de nascimento — o bebê perdeu 530 g, o que representa 15% do peso de nascimento, muito acima do limite). Além disso, a icterícia já estava presente com 36 horas de vida, o que é um sinal de alerta (icterícia nas primeiras 24-48 horas merece investigação).

A tabela de conduta do Ministério da Saúde (TABELA 103.4) orienta os limiares de bilirrubina total para considerar fototerapia, iniciar fototerapia e realizar exsanguinotransfusão, conforme a idade em horas. Para a faixa de 49-72 horas, a fototerapia é indicada com BT ≥ 18 mg/dl; para > 72 horas, com BT ≥ 17 mg/dl. O bebê tem 96 horas e BT de 19,7 mg/dl, portanto está claramente acima do limiar para fototerapia. A exsanguinotransfusão seria considerada apenas com BT ≥ 25 mg/dl (para 49-72 horas) ou ≥ 25 mg/dl (para > 72 horas), o que não é o caso. A conduta de agendar retorno em 48 horas seria inadequada, pois o nível já exige intervenção imediata. Suspender o aleitamento materno é contraindicado, pois a amamentação deve ser mantida e estimulada, e a imunoglobulina endovenosa é indicada apenas em casos de doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO, o que não se aplica aqui (tipagem iso grupo com a mãe).

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o bebê ter 96 horas (faixa > 72 horas), o limiar para fototerapia é de ≥ 17 mg/dl, e o valor de 19,7 mg/dl está bem acima. Além disso, a perda de peso de 15% é um fator de risco importante que reforça a necessidade de tratamento imediato. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (retorno em 48 horas) por pensar que se trata de icterícia fisiológica, mas os fatores de risco e o nível elevado de bilirrubina tornam a fototerapia obrigatória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Agendar retorno em 48 horas seria uma conduta de observação, mas o nível de bilirrubina total de 19,7 mg/dl com 96 horas de vida já ultrapassa o limiar para fototerapia (≥ 17 mg/dl para > 72 horas). A presença de fatores de risco (perda de peso > 7%, dificuldade de amamentação) e o valor elevado exigem intervenção imediata, não apenas reavaliação. Aguardar 48 horas poderia permitir a progressão para níveis que exigem exsanguinotransfusão ou causar dano neurológico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar fototerapia na UTI neonatal é a conduta correta. O recém-nascido tem 96 horas de vida e bilirrubina total de 19,7 mg/dl, valor acima do limiar de fototerapia para a faixa etária (> 72 horas: ≥ 17 mg/dl). Além disso, apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante (perda de peso > 7% do peso de nascimento, dificuldade de amamentação, icterícia precoce). A fototerapia deve ser iniciada em ambiente hospitalar para monitorização adequada e prevenção do querníctero.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A exsanguinotransfusão é indicada quando a bilirrubina total atinge níveis muito mais elevados (≥ 25 mg/dl para > 72 horas) ou quando há sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. Com BT de 19,7 mg/dl e exame físico normal (exceto icterícia), não há indicação de exsanguinotransfusão. Essa alternativa confunde o limiar de fototerapia com o de exsanguinotransfusão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender o aleitamento materno é contraindicado. O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado, mesmo durante a fototerapia. A dificuldade de amamentação deve ser abordada com apoio e orientação, não com suspensão. A fórmula láctea não é o tratamento da hiperbilirrubinemia e pode prejudicar o vínculo e a amamentação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoglobulina endovenosa é indicada em casos de doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO, quando há hemólise imunomediada. Neste caso, a tipagem sanguínea é iso grupo com a mãe (mesmo grupo ABO e Rh), afastando a incompatibilidade. Portanto, não há indicação de imunoglobulina.

Gabarito: letra B