Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2024

Transfusão perioperatória: individualização e limiares hemoglobínicos

Gabarito: letra E. A conduta mais adequada é avaliar a necessidade de transfusão conforme a perda sanguínea intraoperatória e os sinais clínicos de hipovolemia, mantendo Hb ≥ 8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa abordagem reflete o princípio da medicina transfusional moderna: não há um número único e absoluto; a decisão é individualizada, considerando comorbidades, sintomas e o contexto cirúrgico.

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) é uma terapia que salva vidas, mas não é isenta de riscos — reações transfusionais, sobrecarga volêmica, aloimunização e imunomodulação. Por isso, a tendência mundial é adotar estratégias restritivas, transfundindo apenas quando o benefício supera claramente o risco. No perioperatório, o objetivo não é "normalizar" a hemoglobina, mas garantir oxigenação tecidual adequada diante da perda sanguínea esperada e das reservas cardiovasculares do paciente.

O paciente do enunciado tem 65 anos, hipertensão controlada e Hb pré-operatória de 8,5 g/dL. A hipertensão, embora controlada, configura doença cardiovascular — e é exatamente esse detalhe que eleva o limiar transfusional. Enquanto um paciente sem comorbidades cardiovasculares pode tolerar Hb em torno de 7 g/dL, na presença de doença cardiovascular o limiar recomendado é mais alto, geralmente 8 g/dL, porque o coração precisa de maior oferta de oxigênio para compensar a anemia.

A decisão de transfundir no intraoperatório não se baseia apenas no número de Hb, mas na dinâmica da perda sanguínea: se o sangramento for rápido e volumoso, a reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, hemotransfusão deve ser imediata, guiada por sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão, queda do débito urinário, alteração do nível de consciência). Em cirurgias eletivas de grande porte, a avaliação pré-operatória da anemia é fundamental — idealmente, deve-se investigar e tratar a causa da anemia antes do procedimento, com tempo hábil, em vez de simplesmente transfundir no dia da cirurgia.

A alternativa E sintetiza essa abordagem: avaliar a necessidade de transfusão de acordo com a perda sanguínea intraoperatória e sinais clínicos de hipovolemia, mantendo Hb ≥ 8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular. É a conduta mais alinhada às diretrizes atuais, que priorizam a individualização e evitam transfusões desnecessárias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve transfundir até alcançar Hb ≥ 10 g/dL para reduzir riscos cirúrgicos. Isso contraria a prática baseada em evidências: estudos como o TRICC e o TRIS demonstraram que estratégias liberais (Hb < 10 g/dL) não trazem benefício e podem até aumentar a mortalidade em certos grupos. O limiar de 10 g/dL é reservado para situações específicas, como síndrome coronariana aguda com isquemia ativa, e não como meta universal pré-operatória. A banca explora aqui a "pegadinha" do número alto: o candidato que memorizou o valor antigo de 10 g/dL como regra geral cai nessa alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe transfundir apenas se Hb < 7 g/dL, independentemente de sintomas ou perda sanguínea. Esse limiar é válido para pacientes críticos sem doença cardiovascular, mas o enunciado traz um paciente com hipertensão — doença cardiovascular —, o que eleva o limiar para 8 g/dL. Além disso, a alternativa ignora completamente o contexto intraoperatório: em uma hemorragia aguda, a decisão de transfundir não espera a Hb cair a 7 g/dL; ela é guiada pela instabilidade hemodinâmica e pela perda sanguínea estimada. A rigidez do "independentemente" é o erro central.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere não transfundir CH, mas considerar transfusão profilática de plaquetas para minimizar sangramento. Há dois erros: primeiro, a profilaxia plaquetária não é indicada para anemia — plaquetas são para trombocitopenia ou disfunção plaquetária, não para hemoglobina baixa. Segundo, o paciente não tem evidência de plaquetopenia; o hemograma mostra apenas Hb e Ht baixos. A transfusão profilática de plaquetas em cirurgia de grande porte tem limiares específicos (geralmente < 50.000/µL), que não se aplicam aqui. A alternativa confunde os hemocomponentes e suas indicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Determina iniciar transfusão imediatamente para corrigir a anemia, independentemente do risco cirúrgico e das condições clínicas. Isso é o oposto da prática racional: transfusão não é correção de anemia assintomática, e "independentemente" é a palavra que invalida a alternativa. A decisão deve ser individualizada, considerando a tolerância do paciente, a perda sanguínea esperada e os riscos transfusionais. Transfundir sem critério expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reflete a conduta mais adequada: avaliar a necessidade de transfusão conforme a perda sanguínea intraoperatória e os sinais clínicos de hipovolemia, mantendo Hb ≥ 8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular. O paciente tem hipertensão (doença cardiovascular), então o limiar de 8 g/dL é apropriado. A abordagem é dinâmica: monitorar a perda sanguínea, os sinais vitais e a diurese, e transfundir quando houver indicação clínica, não apenas por um número isolado. É exatamente o que as diretrizes de medicina transfusional perioperatória recomendam.

Gabarito: letra E