Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Avaliação por imagem do trato urinário na ITU recorrente em crianças

Gabarito: letra B. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o método de primeira linha para a avaliação anatômica do trato urinário em crianças com ITU recorrente, por ser não invasiva, amplamente disponível e não utilizar contraste ou radiação ionizante — exatamente o que o enunciado pede. As diretrizes atuais (AAP, NICE) recomendam a US como exame inicial na investigação por imagem após ITU, reservando os métodos contrastados (UCM) ou com radioisótopos (DMSA) para situações específicas.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e a investigação por imagem tem um papel central: identificar anormalidades estruturais que predisponham à recorrência ou ao dano renal, como refluxo vesicoureteral (RVU), hidronefrose, cálculos e malformações congênitas. O desafio é equilibrar o benefício diagnóstico com os riscos de cada método — radiação ionizante, necessidade de sondagem vesical e uso de contraste — especialmente em crianças pequenas, cujos tecidos são mais sensíveis.

A ultrassonografia (US) do aparelho urinário é o método que melhor atende a esse equilíbrio na primeira avaliação. Ela é não invasiva, indolor, não utiliza radiação ionizante nem contraste, e permite avaliar rins (tamanho, ecogenicidade, diferenciação corticomedular), vias urinárias (dilatação, hidronefrose), bexiga (repleção, paredes, volume residual pós-miccional) e identificar abscessos, cálculos e anormalidades congênitas. Na pielonefrite aguda, pode revelar edema renal difuso ou focal, aumento da ecogenicidade cortical e perda da diferenciação corticomedular. Sua principal limitação é não identificar cicatrizes renais — para isso, a cintilografia com DMSA é o método de escolha.

A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame clássico para diagnóstico e classificação do refluxo vesicoureteral (graus I a V), mas é invasiva (exige sondagem vesical) e expõe a criança à radiação ionizante. Por isso, as diretrizes atuais não a recomendam como primeira linha na investigação de ITU; ela fica reservada para crianças com suspeita de uropatia obstrutiva, com US ou cintilografia alteradas, ou com maior probabilidade de refluxo de grau elevado. A cintilografia renal estática (DMSA) avalia o parênquima renal e é o método de escolha para detectar cicatrizes renais e diagnosticar pielonefrite aguda, mas também não é primeira linha para avaliação anatômica inicial. A cintilografia renal dinâmica (DTPA ou MAG3) avalia a função renal diferencial e o escoamento urinário, sendo útil em casos de obstrução suspeita. A urografia excretora, que usa contraste venoso e radiação, caiu em desuso na investigação de ITU em crianças, sendo substituída por métodos mais modernos e menos invasivos.

A escolha do exame de imagem na ITU infantil segue um fluxo que prioriza o método menos invasivo e mais seguro na primeira avaliação, reservando os exames com contraste ou radiação para situações de maior risco ou quando há alteração nos exames iniciais. É exatamente essa lógica de "primeira linha" que a questão explora: o enunciado pede o método frequentemente utilizado como primeira linha, sem contraste — e a US é a única alternativa que preenche todos os requisitos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A uretrocistografia miccional (UCM) é um exame invasivo, que exige sondagem vesical e exposição à radiação ionizante, e utiliza contraste. Embora seja o método clássico para diagnóstico e classificação do refluxo vesicoureteral, as diretrizes atuais não a recomendam como primeira linha na investigação de ITU — ela é reservada para crianças com suspeita de uropatia obstrutiva, com US ou cintilografia alteradas, ou com maior probabilidade de refluxo de grau elevado. A alternativa erra ao apresentar um exame invasivo e contrastado como primeira linha, quando o enunciado pede explicitamente um método sem contraste.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o método de primeira linha para a avaliação anatômica do trato urinário em crianças com ITU recorrente. É não invasiva, amplamente disponível, não utiliza contraste nem radiação ionizante, e permite identificar hidronefrose, anormalidades congênitas, cálculos renais e abscessos. As diretrizes da AAP recomendam a US em todas as crianças com menos de 2 anos com ITU febril, e o NICE a indica na investigação de ITU recorrente. A alternativa está correta ao descrever exatamente o papel da US como exame inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A urografia excretora é um exame que utiliza contraste venoso e radiação ionizante, e caiu em desuso na investigação de ITU em crianças, sendo substituída por métodos mais modernos e menos invasivos como a US e a cintilografia. Ela pode ser útil em situações selecionadas para detalhamento anatômico de cálices, pelve e ureter, mas não é primeira linha na avaliação de ITU recorrente em crianças. A alternativa erra ao indicar um método contrastado e com radiação como primeira linha, contrariando o enunciado que pede um método sem contraste.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia renal estática (DMSA) é o método de escolha para detectar cicatrizes renais e diagnosticar pielonefrite aguda, mas não é primeira linha para avaliação anatômica inicial do trato urinário. Ela utiliza radioisótopo (tecnécio-99m) e, embora não use contraste iodado, envolve exposição à radiação. É indicada em situações específicas, como ITU atípica ou recorrente, para avaliar dano parenquimatoso, mas não substitui a US como exame inicial de triagem anatômica. A alternativa erra ao colocar a cintilografia como primeira linha, quando ela é um exame complementar de segunda etapa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia renal dinâmica (DTPA ou MAG3) avalia a função renal diferencial e o escoamento urinário, sendo útil em casos de obstrução suspeita ou para avaliar a função de cada rim separadamente. Ela utiliza radioisótopo e envolve exposição à radiação, não sendo um método de primeira linha para avaliação anatômica do trato urinário em ITU recorrente. A alternativa erra ao indicar um exame funcional com radiação como primeira linha, quando o enunciado pede um método anatômico sem contraste.

Gabarito: letra B