Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2024

Síndrome de Sjögren: critérios diagnósticos

Gabarito: letra D. O diagnóstico da Síndrome de Sjögren (SS) exige a demonstração objetiva de infiltração linfocítica nas glândulas salivares menores (sialoadenite linfocítica focal) associada à positividade de autoanticorpos, como anti-Ro/SSA e anti-La/SSB — exatamente o que a alternativa D descreve. Os critérios de classificação ACR/EULAR 2016, que são a referência atual, pontuam a sialoadenite linfocítica focal (3 pontos) e o anti-SSA/Ro positivo (3 pontos) como os itens de maior peso, sendo necessários ≥ 4 pontos para classificar o paciente como portador de SS.

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica crônica que afeta principalmente as glândulas exócrinas, levando à diminuição da produção de lágrimas (xeroftalmia) e saliva (xerostomia) — o chamado complexo sicca. A doença pode ocorrer de forma isolada (SS primária) ou associada a outras doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e esclerose sistêmica (SS secundária). O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e os critérios de classificação foram desenvolvidos para padronizar a identificação de pacientes em estudos clínicos, mas na prática clínica orientam a investigação diagnóstica.

A base fisiopatológica da SS é a infiltração linfocítica das glândulas salivares e lacrimais, com destruição progressiva do tecido glandular. Essa infiltração é o achado histopatológico mais característico e é demonstrada pela biópsia de glândulas salivares menores (geralmente lábio inferior), que revela focos de linfócitos — a chamada sialoadenite linfocítica focal. O escore de focos (número de focos linfocíticos por 4 mm² de tecido glandular) é um parâmetro quantitativo importante: um escore ≥ 1 foco/4 mm² é considerado positivo.

Os autoanticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB são os marcadores sorológicos mais específicos da SS. O anti-Ro/SSA está presente em cerca de 60-70% dos pacientes e o anti-La/SSB em 30-50%. A positividade do anti-SSA/Ro é um dos critérios de classificação com maior peso (3 pontos), refletindo sua importância diagnóstica. Outros autoanticorpos, como FAN e fator reumatoide, podem estar presentes, mas são menos específicos.

Os critérios ACR/EULAR 2016 para SS primária incluem, além da sialoadenite linfocítica focal e do anti-SSA/Ro, testes objetivos de ressecamento ocular (escore de coloração ocular ≥ 5, teste de Schirmer ≤ 5 mm/5 min) e oral (fluxo salivar não estimulado ≤ 0,1 mL/min). Um escore total ≥ 4 pontos classifica o paciente como portador de SS. É importante notar que os critérios de exclusão incluem radioterapia prévia de cabeça e pescoço, infecção por HCV, AIDS, sarcoidose, amiloidose, doença enxerto-versus-hospedeiro e doença relacionada a IgG4.

A distinção crucial que separa as alternativas é: o diagnóstico de SS não se baseia apenas em sintomas subjetivos de secura (que podem ter inúmeras causas, como medicamentos, envelhecimento, ansiedade), nem na associação obrigatória com outras doenças autoimunes, nem na ausência de achados histológicos. O diagnóstico exige a demonstração objetiva de infiltração linfocítica nas glândulas salivares (por biópsia) e/ou a presença de autoanticorpos específicos, com a combinação desses achados conforme os critérios estabelecidos. É exatamente essa combinação que a alternativa D descreve corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença isolada de xerostomia e xeroftalmia, sem comprovação de doenças autoimunes associadas, é insuficiente para o diagnóstico. Os sintomas de secura são inespecíficos e podem ser causados por diversos fatores, como medicamentos anticolinérgicos, envelhecimento, ansiedade, depressão, sarcoidose, doença relacionada a IgG4, entre outros. O diagnóstico de SS exige a demonstração objetiva de comprometimento glandular (por biópsia ou testes funcionais) e/ou autoanticorpos específicos, não apenas a presença de sintomas subjetivos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora a sialoadenite e dacrioadenite evidenciadas por biópsia de glândulas salivares menores sejam achados importantes, a alternativa está incompleta e imprecisa. A biópsia deve demonstrar especificamente a sialoadenite linfocítica focal com escore de focos ≥ 1 foco/4 mm², e não apenas "manifestações glandulares exócrinas". Além disso, o diagnóstico não se baseia isoladamente na biópsia — a positividade de autoanticorpos (anti-Ro/SSA, anti-La/SSB) é um componente essencial dos critérios diagnósticos. A alternativa B omite o componente sorológico e não especifica o achado histológico característico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação com outras doenças autoimunes não é obrigatória. A SS pode ocorrer de forma primária (isolada) ou secundária (associada a outras doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica). A SS primária é definida justamente pela ausência de outra doença autoimune associada. Portanto, a alternativa C erra ao afirmar que a associação é obrigatória — ela é possível, mas não necessária para o diagnóstico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente os critérios fundamentais para o diagnóstico de SS: a demonstração histopatológica de infiltração linfocítica nas glândulas salivares menores (sialoadenite linfocítica focal) associada à positividade de autoanticorpos específicos (anti-Ro/SSA e anti-La/SSB). Esses são os dois pilares do diagnóstico, conforme os critérios ACR/EULAR 2016, que atribuem 3 pontos para a sialoadenite linfocítica focal e 3 pontos para o anti-SSA/Ro positivo — os itens de maior peso na classificação. A combinação desses achados, juntamente com os testes objetivos de ressecamento, permite classificar o paciente como portador de SS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ausência de evidência histológica de infiltração linfocítica nas glândulas salivares, mas com presença de autoanticorpos específicos, não é suficiente como critério diagnóstico isolado. Embora a positividade de autoanticorpos seja um componente importante, o diagnóstico de SS não pode ser estabelecido apenas com base neles, sem a demonstração objetiva de comprometimento glandular (por biópsia ou testes funcionais). A alternativa E inverte a lógica diagnóstica: a ausência de infiltração linfocítica na biópsia, na verdade, enfraquece o diagnóstico, e não o confirma.

Gabarito: letra D