Policitemia vera: critérios diagnósticos
Gabarito: letra D. O critério diagnóstico principal para a policitemia vera é a avaliação de mutações no gene JAK2, especialmente a presença da mutação V617F, presente em mais de 95% dos casos. Embora o aumento da massa eritrocitária e a exclusão de causas secundárias sejam importantes, o teste molecular para JAK2 é o pilar diagnóstico atual, conforme os critérios da OMS de 2016.
A policitemia vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal de células-tronco hematopoéticas, resultando em eritrocitose, leucocitose e trombocitose. O diagnóstico evoluiu significativamente com a descoberta da mutação JAK2 V617F, que é uma mutação pontual somática (substituição de guanina por timina no éxon 14, levando à troca de valina por fenilalanina na posição 617). Essa mutação confere ativação constitutiva da quinase JAK2, independente da ligação da eritropoetina (EPO) ao seu receptor, o que explica a eritropoese autônoma característica da doença.
Os critérios diagnósticos da OMS de 2016 exigem o preenchimento de três critérios maiores ou dos dois primeiros critérios maiores mais um critério menor. Os critérios maiores incluem: hemoglobina > 16,5 g/dL (homens) ou > 16 g/dL (mulheres), ou hematócrito > 49% (homens) ou > 48% (mulheres), ou aumento da massa eritrocitária; biópsia de medula óssea mostrando hipercelularidade com pan-mielose; e presença da mutação JAK2 (V617F ou éxon 12). O critério menor é o nível sérico subnormal de eritropoetina. Assim, a mutação JAK2 é um dos critérios maiores e está presente na grande maioria dos casos, sendo o teste mais específico e decisivo.
Na prática clínica, a investigação de um paciente com eritrocitose começa com a dosagem de hemoglobina/hematócrito e, se elevados, prossegue com a pesquisa da mutação JAK2 e a dosagem de eritropoetina sérica. A presença da mutação JAK2 V617F confirma o diagnóstico de PV, enquanto níveis baixos de EPO são sugestivos, mas não exclusivos. A exclusão de causas secundárias (como hipóxia crônica, tumores secretores de EPO) é importante, mas não é o critério principal, pois a PV é uma doença primária da medula óssea.
A pegadinha desta questão está em distinguir o critério principal (mutação JAK2) dos critérios auxiliares ou de exclusão. A alternativa C menciona o aumento da massa eritrocitária com hematócrito > 47% (homens) e > 43% (mulheres), mas esses valores estão incorretos (os valores da OMS são > 49% e > 48%, respectivamente) e, além disso, o aumento da massa eritrocitária é um critério maior, mas não o principal. A alternativa E fala em excluir causas secundárias, o que é parte da investigação, mas não é o critério diagnóstico principal. A alternativa A (níveis elevados de eritropoetina) está errada, pois na PV os níveis de EPO são tipicamente baixos. A alternativa B (leucócitos > 15.000/mm³) é um achado inespecífico, não sendo critério diagnóstico.
Portanto, o critério diagnóstico principal é a avaliação de mutações no gene JAK2, especialmente a V617F, que está presente em mais de 95% dos casos e é um dos critérios maiores da OMS.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que níveis elevados de eritropoetina sérica são o critério principal. Na verdade, na policitemia vera os níveis de eritropoetina estão tipicamente baixos (subnormais), pois a eritropoese é autônoma e independente da EPO. Níveis elevados de EPO sugerem eritrocitose secundária (ex.: hipóxia, tumores secretores de EPO). Portanto, a alternativa inverte o achado esperado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A contagem de leucócitos superior a 15.000/mm³ pode ocorrer na PV (leucocitose), mas não é um critério diagnóstico principal. A leucocitose é um achado inespecífico, presente em várias condições (infecções, outras neoplasias mieloproliferativas) e não faz parte dos critérios da OMS para PV. O critério principal é a mutação JAK2.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora o aumento da massa eritrocitária seja um critério maior da OMS, os valores de hematócrito citados (47% em homens e 43% em mulheres) estão incorretos. Os critérios da OMS de 2016 estabelecem hematócrito > 49% em homens e > 48% em mulheres (ou hemoglobina > 16,5 g/dL em homens e > 16 g/dL em mulheres). Além disso, o aumento da massa eritrocitária é um critério, mas não o principal — o teste molecular para JAK2 é o mais específico e decisivo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A avaliação de mutações no gene JAK2, especialmente a V617F, é o critério diagnóstico principal. A mutação JAK2 V617F está presente em mais de 95% dos casos de PV e é um dos critérios maiores da OMS. A presença dessa mutação confirma o diagnóstico, sendo o teste mais sensível e específico. A alternativa está correta ao destacar a importância do teste molecular.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A exclusão de outras causas secundárias de policitemia (hipóxia crônica, tumores produtores de EPO) é parte da investigação diagnóstica, mas não é o critério principal. Na verdade, a PV é uma doença primária da medula óssea, e o diagnóstico é confirmado pela presença da mutação JAK2, não apenas pela exclusão de causas secundárias. A exclusão é um passo complementar, não o critério decisivo.
Gabarito: letra D