Qual é a abordagem terapêutica mais apropriada para um paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico?
AAdministração imediata de alteplase (ativador do plasminogênio tecidual) dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, sem a necessidade de avaliação por imagem.
BInício precoce de terapia anticoagulante oral com varfarina para prevenir recorrência de AVC isquêmico em pacientes com fibrilação atrial.
CRealização rotineira de angiografia cerebral para guiar a decisão de intervenção endovascular.
DAdministração de aspirina em dose alta (300 mg) nas primeiras 24 horas após o AVC isquêmico, seguida por terapia antiagregante plaquetária a longo prazo.
EIndicação imediata de endarterectomia carotídea em todos os pacientes com estenose carotídea significativa após o AVC isquêmico.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoD — Administração de aspirina em dose alta (300 mg) nas primeiras 24 horas após o AVC isquêmico, seguida por terapia antiagregante plaquetária a longo prazo.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Abordagem terapêutica do AVC isquêmico agudo
Gabarito: letra D. A conduta mais apropriada na fase aguda do AVC isquêmico é a administração precoce de antiagregante plaquetário — aspirina em dose de ataque (160–300 mg) nas primeiras 24–48 horas — seguida de terapia antiagregante de manutenção a longo prazo. Essa recomendação é universal nas diretrizes (AHA/ASA e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do AVCi do Ministério da Saúde), pois reduz a recorrência precoce e a mortalidade, com baixo risco de sangramento. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a alteplase exige avaliação por imagem antes da infusão; a anticoagulação plena na fase aguda não é recomendada de rotina; a angiografia não é realizada de forma rotineira; e a endarterectomia carotídea não é indicação imediata para todos os pacientes.
O AVC isquêmico (AVCi) é a obstrução de uma artéria cerebral por trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento agudo tem dois pilares: a reperfusão (trombólise intravenosa com alteplase e/ou trombectomia mecânica) e a terapia antitrombótica (antiagregação ou anticoagulação, conforme a etiologia). A escolha da estratégia depende de fatores como tempo desde o início dos sintomas, gravidade do déficit, comorbidades e resultados de exames de imagem.
A trombólise intravenosa com alteplase é o tratamento de primeira linha para pacientes elegíveis dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do AVCi do Ministério da Saúde estabelece critérios rígidos de elegibilidade, incluindo a realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética para excluir hemorragia intracraniana antes da infusão. A dose recomendada é de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e o restante em infusão contínua por 60 minutos. A eficácia é tempo-dependente: quanto mais precoce o início, maior a chance de bom desfecho clínico.
A terapia antitrombótica na fase aguda divide-se em antiagregação e anticoagulação. A antiagregação com aspirina é indicada precocemente (nas primeiras 24–48 horas) para todos os pacientes com AVCi que não receberam trombólise, na dose de ataque de 160–300 mg, seguida de manutenção. Estudos como o INSPIRES demonstraram benefício da dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) em casos selecionados com estenose de grandes vasos ou múltiplos infartos agudos, por até 21 dias. Já a anticoagulação plena na fase aguda não é recomendada de rotina — o uso irrestrito de anticoagulantes no AVCi agudo para prevenir recorrência precoce ou melhorar prognóstico é contraindicado (Classe III, Nível A). A anticoagulação deve ser considerada apenas em etiologias específicas (fibrilação atrial, prótese valvar metálica, trombo intracardíaco), com início avaliado caso a caso, geralmente entre 3 e 21 dias após o evento, dependendo da extensão do infarto e do risco de transformação hemorrágica.
A trombectomia mecânica é indicada em oclusões de grandes vasos, dentro de janelas específicas (até 6 horas, ou até 24 horas com critérios de imagem avançada). A angiografia cerebral não é realizada rotineiramente — é um procedimento invasivo, reservado para guiar a trombectomia em casos selecionados. A endarterectomia carotídea é uma opção para prevenção secundária em pacientes com estenose carotídea significativa, mas não é indicação imediata na fase aguda; deve ser realizada idealmente dentro de 2 semanas, em pacientes selecionados, após estabilização clínica.
A pegadinha central desta questão é a inversão de papéis entre reperfusão e terapia antitrombótica: a banca oferece a alteplase (correta em si, mas com erro no detalhe da imagem) e a aspirina (correta na prática clínica) como se fossem mutuamente exclusivas. O candidato que sabe que a alteplase é o tratamento de primeira linha pode marcar a alternativa A sem perceber o erro da "sem necessidade de avaliação por imagem". A alternativa D, por sua vez, descreve com precisão a conduta recomendada para a maioria dos pacientes com AVCi agudo que não são candidatos a trombólise — e mesmo nos que recebem alteplase, a aspirina é iniciada após 24 horas.
1Tempo desde início dos sintomas
2Imagem (TC/RM) obrigatória
3Reperfusão (trombólise/trombectomia)
4Antiagregação precoce (AAS)
5Anticoagulação só em etiologias específicas
6Endarterectomia em selecionados, não imediata
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a alteplase pode ser administrada "sem a necessidade de avaliação por imagem". Isso é gravemente incorreto: a avaliação por imagem (TC ou RM) é obrigatória antes da trombólise para excluir hemorragia intracraniana, que é contraindicação absoluta. O PCDT do AVCi exige "tomografia computadorizada ou ressonância magnética sem sinais de hemorragia intracraniana" como critério de elegibilidade. A janela de 4,5 horas está correta, mas a omissão da imagem torna a alternativa errada — e perigosa na prática clínica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe "início precoce de terapia anticoagulante oral com varfarina" para prevenir recorrência em pacientes com fibrilação atrial. O erro está em "precoce": a anticoagulação plena não é recomendada na fase aguda do AVCi de rotina. O uso irrestrito de anticoagulantes no AVCi agudo é contraindicado (Classe III, Nível A). Em pacientes com fibrilação atrial, a anticoagulação deve ser iniciada de forma individualizada, geralmente entre 3 e 21 dias após o evento, dependendo da extensão do infarto e do risco de transformação hemorrágica. A varfarina é uma opção válida para prevenção secundária, mas não "precocemente" na fase aguda.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa sugere "realização rotineira de angiografia cerebral para guiar a decisão de intervenção endovascular". Isso é incorreto: a angiografia é um procedimento invasivo, com riscos, e não é realizada rotineiramente em todos os pacientes com AVCi. Ela é indicada apenas em casos selecionados, como para guiar a trombectomia mecânica em oclusões de grandes vasos, dentro de janelas específicas. A decisão de intervenção endovascular é baseada em critérios clínicos e de imagem (TC, RM, angio-TC), não na realização rotineira de angiografia diagnóstica.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão a conduta recomendada: "administração de aspirina em dose alta (300 mg) nas primeiras 24 horas após o AVC isquêmico, seguida por terapia antiagregante plaquetária a longo prazo". A aspirina na dose de ataque de 160–300 mg nas primeiras 24–48 horas é a recomendação universal para pacientes com AVCi que não receberam trombólise, reduzindo recorrência e mortalidade. Após a fase aguda, a antiagregação de manutenção (AAS 100 mg/dia, ou clopidogrel, ou dupla antiagregação em casos selecionados) é a base da prevenção secundária. A alternativa está correta em todos os seus termos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa propõe "indicação imediata de endarterectomia carotídea em todos os pacientes com estenose carotídea significativa após o AVC isquêmico". O erro está em "imediata" e "todos": a endarterectomia é uma opção para prevenção secundária em pacientes selecionados com estenose carotídea (geralmente > 50% sintomática), mas não é indicação imediata na fase aguda. Deve ser realizada idealmente dentro de 2 semanas, após estabilização clínica, e não em todos os pacientes — a decisão depende de múltiplos fatores (gravidade do déficit, comorbidades, risco cirúrgico).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre reperfusão (alteplase) e terapia antitrombótica (aspirina). O candidato que sabe que a alteplase é o tratamento de primeira linha pode marcar a alternativa A sem perceber o erro da "sem necessidade de avaliação por imagem". A alternativa D, por sua vez, descreve com precisão a conduta recomendada para a maioria dos pacientes com AVCi agudo que não são candidatos a trombólise — e mesmo nos que recebem alteplase, a aspirina é iniciada após 24 horas. Fique atento: a banca adora inverter detalhes cruciais (como a obrigatoriedade da imagem) para transformar uma alternativa quase correta em errada.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de AVCi, monte um fluxo mental: 1) Tempo desde o início dos sintomas (≤ 4,5h → avaliar trombólise; ≤ 6h ou ≤ 24h com imagem → avaliar trombectomia); 2) Imagem (TC/RM sem hemorragia é obrigatória antes de qualquer reperfusão); 3) Terapia antitrombótica (aspirina precoce se não trombólise; anticoagulação apenas em etiologias específicas, nunca "precoce" de rotina); 4) Cirurgia (endarterectomia nunca imediata, apenas em selecionados). Esse fluxo resolve a maioria das questões sobre o tema.