Controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial
Gabarito: letra C — apenas a assertiva III está correta. A digoxina é uma alternativa para controle da frequência cardíaca em pacientes com FEVE <40%, enquanto betabloqueadores podem ser usados mesmo com FEVE <30% (desde que o paciente esteja estável) e verapamil é contraindicado em disfunção ventricular significativa (FEVE <40%). A questão testa o conhecimento das contraindicações relativas e absolutas das drogas cronotrópicas negativas na fibrilação atrial (FA) com insuficiência cardíaca (IC).
O controle da frequência cardíaca (FC) é a medida terapêutica inicial para pacientes com FA estáveis, tanto em situações agudas como crônicas. O objetivo é melhorar sintomas e reduzir o risco de taquicardiomiopatia. A seleção do fármaco deve levar em conta o quadro clínico do paciente e a presença de comorbidades, como insuficiência cardíaca, DPOC e pré-excitação ventricular. As principais opções farmacológicas são betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) e digoxina.
A escolha entre essas drogas depende criticamente da função ventricular esquerda. Em pacientes com FEVE preservada, todas as três classes podem ser usadas. Porém, em pacientes com disfunção sistólica (FEVE <40%), o verapamil é contraindicado por seu efeito inotrópico negativo, que pode precipitar ou piorar a insuficiência cardíaca. Os betabloqueadores, apesar de também terem efeito inotrópico negativo, são benéficos na IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), pois reduzem a mortalidade — por isso, são recomendados mesmo com FEVE muito baixa, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. A digoxina, por sua vez, é uma alternativa segura e eficaz para controle da FC na FA com ICFEr, pois não tem efeito inotrópico negativo significativo e melhora os sintomas.
A pegadinha da questão está em inverter as contraindicações: a banca sugere que betabloqueadores não devem ser usados com FEVE <30% (quando na verdade são indicados e benéficos) e que verapamil pode ser usado com FEVE <40% (quando na verdade é contraindicado). A digoxina, corretamente, é apresentada como alternativa nesse cenário.
Guarde a fronteira entre as drogas: betabloqueadores são seguros e benéficos na ICFEr; verapamil é contraindicado na disfunção sistólica; digoxina é alternativa útil. É exatamente nessa fronteira que as assertivas se dividem.
Critério | Betabloqueadores | Verapamil | Digoxina |
|---|
Uso com FEVE <30% | Permitido (indicado na ICFEr, se estável) | Contraindicado | Permitido (alternativa) |
Uso com FEVE <40% | Permitido (benéfico na ICFEr) | Contraindicado (inotrópico negativo) | Permitido (alternativa) |
Efeito inotrópico | Negativo (mas benéfico na ICFEr) | Negativo significativo | Positivo |
Assertiva da questão | Incorreta (I) | Incorreta (II) | Correta (III) |
Item I — ❌ Incorreto
A assertiva afirma que betabloqueadores não devem ser usados se FEVE <30%. Isso está errado. Os betabloqueadores são uma das principais classes de drogas para o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), incluindo pacientes com FEVE <30%, pois reduzem a mortalidade e a morbidade. Na FA, são a primeira escolha para controle da FC, mesmo em pacientes com disfunção ventricular significativa, desde que estejam hemodinamicamente estáveis. A contraindicação relativa ocorre apenas na fase aguda de descompensação (choque cardiogênico, congestão grave), mas não é uma contraindicação baseada apenas no valor da FEVE.
Item II — ❌ Incorreto
A assertiva afirma que verapamil pode ser usado se FEVE <40%. Isso está errado. O verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio não diidropiridínico com efeito inotrópico negativo significativo. Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE <40%), seu uso é contraindicado, pois pode precipitar ou piorar a insuficiência cardíaca, levando a descompensação. É uma contraindicação clássica e absoluta nesse cenário. O verapamil é reservado para pacientes com FEVE preservada.
Item III — ✅ Correto ⟵ GABARITO
A assertiva afirma que digoxina é uma alternativa se FEVE <40%. Isso está correto. A digoxina é um glicosídeo cardíaco com efeito inotrópico positivo e cronotrópico negativo, sendo uma opção segura e eficaz para controle da FC na FA em pacientes com ICFEr. Ela não tem efeito inotrópico negativo e pode ser usada mesmo com FEVE muito baixa. É particularmente útil em pacientes com IC e FA, pois melhora os sintomas e controla a resposta ventricular, especialmente em repouso.
Conclusão: Corretos: apenas o item III → portanto a alternativa é a letra C.
Gabarito: letra C