Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Escore de Cálcio Coronariano: Indicações Clínicas

Gabarito: letra D (Apenas I e II). O escore de cálcio coronariano (CAC) é uma ferramenta validada para a reestratificação de risco em pacientes assintomáticos com risco intermediário, incluindo aqueles com diabetes mellitus ou síndrome metabólica, mas não é indicado para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva conhecida, pois nesses casos o diagnóstico já está estabelecido e o exame não agrega valor na decisão terapêutica. Essa distinção é o cerne da questão.

O escore de cálcio coronariano é um método de imagem que quantifica a calcificação das artérias coronárias por meio da tomografia computadorizada, expresso em unidades de Agatston (UA). A presença de cálcio coronariano é um marcador direto de aterosclerose, e sua quantificação permite estimar a carga de placa aterosclerótica. O principal papel clínico do CAC é na prevenção primária, ou seja, em pacientes que ainda não tiveram eventos cardiovasculares e nos quais a decisão sobre iniciar ou intensificar terapia preventiva (como estatinas) é incerta. Nesse contexto, o exame atua como um modificador de risco: ele pode reclassificar o paciente para uma categoria de risco mais alta ou mais baixa, refinando a estimativa baseada apenas em escores clínicos (como o Escore de Risco Global ou o ASCVD Risk Calculator).

A lógica por trás dessa indicação é que os escores clínicos tradicionais, embora úteis, têm precisão limitada. Muitos pacientes classificados como de risco intermediário (risco de 5% a 20% em 10 anos) podem, na verdade, ter risco muito maior ou menor do que o estimado. O CAC ajuda a resolver essa ambiguidade: um escore de cálcio zero indica risco muito baixo, enquanto um escore elevado (por exemplo, > 100 UA ou > percentil 75 para idade e sexo) reclassifica o paciente como de alto risco, justificando intervenções mais agressivas. Essa capacidade de reclassificação é particularmente valiosa em subgrupos como diabéticos e portadores de síndrome metabólica, que frequentemente têm risco cardiovascular subestimado pelos escores tradicionais.

Por outro lado, em pacientes com DAC obstrutiva conhecida (por exemplo, com história de infarto, angina ou revascularização), o diagnóstico já está firmado e a estratégia terapêutica é de prevenção secundária. Nesse cenário, o CAC não é útil, pois a calcificação coronariana não se correlaciona de forma confiável com a gravidade da estenose luminal, e a presença de placa obstrutiva já é conhecida. O exame de escolha para avaliar a gravidade da obstrução é a angiografia coronariana (invasiva ou por TC), e não o escore de cálcio. Portanto, a indicação do CAC é restrita à prevenção primária, em pacientes assintomáticos, e não se aplica àqueles com doença já estabelecida.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o item III, embora pareça plausível, contraria a lógica do exame. O CAC não é um teste diagnóstico para obstrução coronariana; é um teste de estratificação de risco em indivíduos sem doença conhecida. A banca explora exatamente essa confusão entre o papel do CAC na prevenção primária e sua (in)aplicabilidade na prevenção secundária. Guarde essa fronteira: CAC é para reclassificar risco em assintomáticos, não para confirmar ou avaliar DAC já conhecida.

Item I — ✅ Correto

A reestratificação de risco em pacientes assintomáticos com escore de risco clínico intermediário é uma das principais indicações do CAC. O texto de apoio confirma que o método "demonstrou reclassificação clinicamente significativa de risco em indivíduos inicialmente de risco entre 5 e 20% em 10 anos", exatamente a faixa de risco intermediário. O CAC permite refinar a estimativa, identificando quem realmente merece terapia mais agressiva (escore alto) e quem pode ser tranquilizado (escore zero).

Item II — ✅ Correto

A reestratificação em pacientes assintomáticos com DM ou síndrome metabólica e risco intermediário também é uma indicação válida. O diabetes é um forte fator de risco, mas nem todo diabético tem o mesmo risco cardiovascular. O CAC ajuda a individualizar essa avaliação, pois a calcificação coronariana é um marcador direto de aterosclerose e pode reclassificar o risco mesmo em diabéticos. O texto de apoio menciona que "indivíduos com diabetes mellitus e CAC entre 10 e 300 UA devem ser classificados como de alto risco cardiovascular", evidenciando que o exame é útil nesse subgrupo.

Item III — ❌ Incorreto

Pacientes com DAC obstrutiva conhecida não têm indicação de escore de cálcio. Nesse cenário, o diagnóstico já está estabelecido e o exame não agrega valor para a decisão terapêutica, que é de prevenção secundária. O CAC não avalia a gravidade da obstrução luminal; ele quantifica a calcificação, que é um marcador de aterosclerose, mas não se correlaciona diretamente com o grau de estenose. Para avaliar DAC obstrutiva, os exames apropriados são a angiografia coronariana (invasiva ou por TC) ou testes funcionais (como cintilografia ou ecocardiograma de estresse). A banca explora a confusão entre o papel do CAC na prevenção primária e sua inaplicabilidade na prevenção secundária.

Conclusão: Corretos os itens I e II → portanto, a alternativa é a letra D.

Gabarito: letra D