Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Hipertensão Arterial Resistente (HAR): definição e papel da MAPA/MRPA

Gabarito: letra A. Todas as assertivas estão corretas: a HAR é definida pela PA acima da meta com três anti-hipertensivos de classes diferentes (um deles preferencialmente diurético tiazídico); a medida fora do consultório (MAPA/MRPA) é mandatória no diagnóstico e acompanhamento da HAR e da HA refratária, dado o grande efeito do avental branco; e a MRPA, embora menos estudada que a MAPA, tem boa concordância com esta e é o método preferencial para o seguimento de hipertensos resistentes. A fundamentação está nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020 e 2025).

A Hipertensão Arterial Resistente (HAR) é um fenótipo de difícil controle pressórico. Para compreendê-la, é preciso primeiro entender o que a define: a persistência da PA acima da meta terapêutica apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses otimizadas, sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico. Esse é o conceito clássico, presente nas diretrizes brasileiras e internacionais. A lógica por trás da exigência do diurético tiazídico é que a retenção hidrossalina é um mecanismo fisiopatológico central na resistência ao tratamento — sem o diurético, o esquema triplo frequentemente não controla a PA.

O segundo pilar da questão é a medida da PA fora do consultório. A MAPA (monitorização ambulatorial da PA) e a MRPA (monitorização residencial da PA) são fundamentais porque o efeito do avental branco é muito prevalente em pacientes com suspeita de HAR — estima-se que cerca de 30% dos casos de "HAR aparente" sejam, na verdade, pseudorresistência por avental branco. Por isso, as diretrizes recomendam que a confirmação diagnóstica da HAR verdadeira seja feita com MAPA ou MRPA, e não apenas com a medida de consultório. A MAPA é o método preferencial na maioria dos cenários, mas a MRPA tem boa concordância com ela e é uma alternativa válida, especialmente no acompanhamento de longo prazo, por ser mais barata, acessível e confortável para o paciente.

A distinção que importa aqui é entre HAR verdadeira e pseudorresistência. A pseudorresistência ocorre por falha técnica na medida, efeito do avental branco, inércia terapêutica ou má adesão ao tratamento. A HAR verdadeira é confirmada quando, excluídas essas causas, a PA permanece elevada na MAPA/MRPA. É exatamente por isso que a medida fora do consultório é mandatória: sem ela, não é possível distinguir os dois cenários, e o paciente pode ser submetido a escalonamento terapêutico desnecessário ou, ao contrário, deixar de receber o tratamento adequado.

A pegadinha que a banca explora neste tema é a tentação de considerar a assertiva II incorreta por dizer que MAPA e MRPA são "mandatórias" — mas, no contexto da HAR e da HA refratária, elas realmente são, conforme as diretrizes. Outra armadilha seria inverter a preferência entre MAPA e MRPA: embora a MAPA seja o padrão-ouro na maioria das situações, a MRPA é o método preferencial para o acompanhamento de hipertensos resistentes, como afirma a assertiva III. Guarde essa fronteira: diagnóstico inicial prefere MAPA; acompanhamento de longo prazo pode usar MRPA — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Item I — ✅ Correto

A definição está correta. A HAR é caracterizada pela PA acima da meta com o uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses otimizadas, sendo um deles preferencialmente um diurético tiazídico. As diretrizes brasileiras (2020 e 2025) reforçam que o esquema triplo deve incluir um bloqueador do SRAA (IECA ou BRA), um BCC de ação prolongada e um diurético tiazídico (como clortalidona ou indapamida). O diurético é essencial porque a expansão volêmica é um mecanismo central na resistência.

Item II — ✅ Correto

A assertiva está correta. A medida da PA fora do consultório (MAPA e MRPA) é mandatória no diagnóstico e acompanhamento da HAR e da HA refratária. Isso se deve à grande magnitude do efeito do avental branco nessas condições — cerca de 30% dos pacientes com suspeita de HAR têm, na verdade, pseudorresistência por avental branco. As diretrizes recomendam que, após 30 a 60 dias de uso regular do esquema triplo, o paciente seja submetido à MAPA (preferencial) ou MRPA para confirmar o diagnóstico de HAR verdadeira.

Item III — ✅ Correto

A assertiva está correta. Embora a maioria dos estudos clínicos se baseie na MAPA, a MRPA tem boa concordância com a MAPA e é o método preferencial para o acompanhamento de hipertensos resistentes. Isso se deve a vantagens práticas: menor custo, maior disponibilidade, conforto para o paciente e possibilidade de medições repetidas ao longo do tempo. A MAPA permanece como o método de escolha para avaliação inicial e para situações específicas (como suspeita de HA noturna), mas a MRPA é uma ferramenta valiosa e preferida no seguimento de longo prazo.

Conclusão: todas as assertivas (I, II e III) estão corretas, portanto o gabarito é a letra A.

Gabarito: letra A